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강동성심병원 이비인후과 노영수 교수

[두경부암]신체 손실 최소화 '유리피판술'각광

-흡연 주원인…음주 병행사 더 위험-담배 안피우는 젊은층도 HPV주의-삶의질 유지위해 생리기능 재건 필수■서론비강 및 부비동암, 비인두암, 구강암, 구인두암, 하인두암, 후두암, 타액선암, 갑상선암 등 코, 입, 목 부위에 발생하는 두경부암은 그 발생빈도가 현재 장기별로는 6위, 남자에 있어서는 5위에 해당된다. 최근에는 인구의 고령화, 흡연율의 증가에 따라 꾸준히 늘고 있다. 두경부암은 특징적인 증상이 없거나, 증상이 있는 경우에도 이미 진행된 경우가 많아 조기 발견이 쉽지 않다는 점에서 치료가 어렵다. 더욱이 두경부암은 후두, 인두, 혀, 안면 등 신체 일부를 제거하기 때문에 수술 후 심각한 후유증으로 환자들에게는 공포의 대상이 되는 질환이다. ■증세와 위험인자두경부암은 암이 상당히 진행될 때까지 증상이 없는 경우가 대부분이지만 목소리의 변화, 목 안쪽의 통증, 이물감이 몇 주 이상 지속되거나 목에 만져지지 않던 무통성의 혹이 자라는 것을 느낀다면 반드시 이비인후과 전문의의 검진을 받아야 한다. 두경부는 담배연기 등의 발암물질이 인체에 처음으로, 고농도로 노출되는 첫 부위로서 암발생에 있어 유전적인 소인 보다는 환경적인 요인에 더 큰 연관이 있다. 흡연은 가장 중요한 두경부암의 발생요인으로서 흡연의 양과 기간에 비례해 발병률이 높아진다. 흡연자가 장기간 음주를 함께 하는 경우에는 암 발생률은 더욱 높아지게 된다. 또한 감기와 같은 호흡기 증상 없이 목소리 변화가 지속되고, 목과 귀에 통증을 느끼면서 체중 감소가 동반되면 암일 가능성은 더욱 높아지게 된다. 주의해야 할 것은 성대 근육에 영향을 미치는 근육 신경계 질환일 경우에도 목소리가 할 수 있기 때문에, 만약 이비인후과 진단에 이상이 없다면 신경과를 방문해 이상 여부를 확인하는 것이 좋다. 최근에는 흡연력이 없는 젊은 환자에게서 편도암 등의 두경부암 발생율이 늘어나고 있는데, 가장 큰 원인으로 인유두종바이러스(HPV)를 들 수 있다.자궁경부암의 원인으로 알려진 이 바이러스는 오렐 섹스와 같은 성접촉에 의해 남성의 두경부로 옮겨지는 것으로 밝혀지고 있다. ■치료두경부암 수술은 암세포가 전이된 부위를 제거한 후 다른 부위에서 떼낸 피부와 혈관을 해당 부위에 이식하는 유리피판술이 대표적이다. 후두,인두암의 경우 한쪽 성대와 인두・식도 일부를 제거할 수 밖에 없는데, 유리피판술은 이 부위를 재건 시켜 신체 부위의 기능 손실을 최소화하는 수술법이다. 회복과정이 오래 걸리기는 하지만, 목에 구멍이 생기는 기관공을 만들지 않아도 되고, 자신의 목소리를 잃지 않아도 되기에 환자에게는 최선의 치료법으로 각광받고 있다. 수술 이외에도 방사선치료, 항암화학요법이 있으나 초기 암을 제외하고는 이런 단독 치료로는 좋은 효과를 기대하기 힘들다. 이럴 경우 두 가지 이상의 병합치료를 하게 되는데, 다른 장기의 악성종양과 비교했을 때 두경부암은 아직까지 수술을 포함한 병합치료가 주된 치료법이다. 암이 어느 정도 진행된 상태에서는 수술 후 방사선치료를 병행하는 것이 일반적이다. 후두 등 주요 장기의 손상으로 수술 후 생리적 기능장애가 심각할 것이 예상되면, 먼저 항암화학요법 치료를 한 후에 종양의 치료반응 정도에 따라 수술이나 방사선치료를 선택하여 기관 보존’ 개념의 치료를 시행하기도 한다.두경부암 치료는 종양을 완전히 제거하는 것에서 끝나는 게 아니라 수술 후 환자의 수술 부위가 적절한 기능을 유지할 수 있도록 재건하여 삶의 질을 유지하도록 해 주는 것이 더욱 중요하다. 수술 부위 자체가 기능적으로 우리 몸에 중요한 숨쉬고 먹고 말하는 부위에 발생하기 때문에 수술 후 일상생활 장애가 남는 경우가 대다수다. 이 때문에 정신적 충격 완화를 위한 정신과 상담과 최소한의 삶의 질을 유지하기 위한 음성 재활법, 식이 재활법을 시행한다.두경부암 치료 성공에 있어 무엇보다 중요한 것은 환자 본인의 확고한 금주·금연 의지이다. 인두암은 음주 시 6배, 흡연 시 4배가 증가하여 발병하며 음주와 흡연을 병행하는 경우에는 최고 25배까지 증가한다는 연구결과가 있다. 따라서 아무리 수술이 성공적이라 하더라도 다시 음주와 흡연을 시작하면 재발할 수밖에 없는 것이 두경부암이다. 그런 면에서 두경부암의 완치는 환자의 의지가 무엇보다 크게 작용한다고 할 수 있다.이비인후과 노영수 교수 소개△ 연세대 의대 졸업(1979)△ 연세대 대학원 의학박사(1995)△ 미국 Vanderbilt 대학병원(1992-1993)△ 홍콩 홍콩대학 Queen Mary 병원(1996)△ 한림의대 이비인후과학교실 주임교수(2001-현재)△ 대한두경부외과학회 회장(1995-1996)△ 건강보험심사평가원 이비인후과 전문심사위원(2002-현재) △ 강동성심병원 이비인후과 과장 겸 일송두경부암센터장(현재)△ 두경부암, 갑상선암, 음성언어△ 대학두경부외과학회 총무(98-01), 상임위원(96-02)△ 대한두경부외과학회 부회장(03-04)△ 대한두경부외과학회 회장(05-06)△ 대한두경부종양학회 학술이사(01-02)△ 대한두경부종양학회 보험이사(03-현재)△ 대한기관식도학회 부회장(01-02)△ 대한두개저학회 이사(07-현재)△ 대한이비인후과학회 보험이사(02-06)△ 미국 이비인후-두경부외과학회(AAO) 회원(현재)△ 건강보험심사평가원 이비인후과 전문심사위원 (02-현재)
2012/05/07
이대여성암전문병원 김승철 부인종양센터장

[자궁경부암] HPV 주요원인-백신접종 예방 가능

▶정기검진 늘어 조기진단율도 점차 높아져▶수술후 재발위험 있을땐 방사선치료 추가▶건전한 성생활·운동·금연도 예방위해 필수■서론과연 암을 예방할 수 있을까? 정답부터 말하자면, 대부분의 암에 대해 아직까지 확실한 예방법이 존재하지 않는다. 그러나 자궁경부암의 경우, 인유두종바이러스가 그 원인임이 밝혀지면서 예방이 가능해졌다. 자궁경부암은 전체 암 중 7위를 차지하는 악성종양으로 인유두종 바이러스(HPV)가 가장 중요한 원인으로 밝혀지고 있다. 2009년에 발표된 한국중앙암등록본부 자료에 의하면 2007년에 우리나라에서는 연 평균 16만1920건의 암이 발생됐는데, 그 중 상피내암을 제외시킨 자궁경부암은 연 평균 3616건으로 전체 암 발생의 2.2%로 10위를 차지했다. 인구 10만명당 조발생률은 7.4건. 연령대별로는 40대가 27.9%로 가장 많고 50대가 20.3%, 60대가 17.1%의 순이다.자궁경부암은 자궁경세포검사 등으로 인한 선별 검사로 인유두종 바이러스(HPV) 감염 여부를 알 수 있고 사회경제적 수준의 향상으로 많은 여성이 선별검사에 참여하고 있어 조기진단이 가능한 상황이다. 이에 따라 자궁경부암 백신이 개발돼 예방 또한 가능해 지고 있다.■인유두종 바이러스 검사 정기검진에서 시행하는 자궁경부세포검사는 자궁경부의 세포를 채취해서 현미경으로 의심되는 세포를 살펴보는 선별검사, 질확대경검사를 해서 이상부위를 조직생검해야 정확한 진단이 가능하다. 보조적으로 자궁경부암의 원인이 되는 고위험 인유두종바이러스 검사를 추가로 시행할 수 있다. 인유두종바이러스는 거의 모든 여성에 있어 평생 한번 이상 감염되고, 대부분이 저절로 치료되기 때문에 너무 걱정할 필요는 없겠다. 그러나, 고위험 바이러스에 만성적으로 감염될 경우, 자궁경부암의 전단계인 자궁경부이형성증이 발생하고, 수년 동안 서서히 진행하여 자궁경부암으로 발전하게 된다.자궁경부암 진단에 인유두종 바이러스 검사가 도움이 된다는 근거는 자궁경부암 조직의 95%이상에서 인유두종 바이러스 DNA가 검출되고 특정 인유두종 바이러스 유형의 감염이 자궁경부암 및 자궁경부암 전단계인 상피내종양 III의 발생에 필수적(99.7%)이라는 데서 기인한다. 자궁경부암의 발생은 자궁경부 변형대 metaplastic epithelium에서 인유두종 바이러스가 감염된 후 지속적인 증식에 의한 것으로 알려졌다. 또 인유두종 바이러스 감염에서부터 자궁경부 상피내종양 III가 발생하는데 걸리는 시간은 평균 7~15년으로 보고되고 있으나 짧게는 5년 이내로 보고된 경우도 있었다.따라서 자궁경부암 세포 검사에 보조적으로 인유두종 바이러스 검사가 권고되고 있다. ■각 단계별 진단과 치료0기는 상피 내에만 암세포가 존재하는 경우로 상피내암이라고도 한다. 자궁경부 상피내암은 아직 다른 장기로 전이됐을 가능성이 거의 없으므로, 국소적인 치료로도 대부분 완치가 가능하다. 국소적 치료에는 약물 치료나 얼려서 파괴하는 냉동치료, 레이저, 고주파 등의 열로 변형된 상피를 파괴하는 방법과 메스나 레이저, 고주파 칼로 상피를 도려내는 방법인 고주파 원추생검술, 최근에는 조직 손상을 최소화한 광역학 치료 등이 있다. 치료 방법의 선택은 환자의 자궁경부 상태나 향후 임신 계획, 더 정확한 진단을 위한 목적 등 여러 요인을 고려해 결정하게 된다. 자궁 경부암 2기 말 이상에서는 수술과 방사선 치료의 효과가 같다고 보고되고 있어 덜 침습적인 방사선 치료를 시행하는 것이 원칙이다. 고에너지 전리 방사선을 이용하여 외부에서 조사하는 외부 방사선 요법, 자궁 강내에 방사능 물질을 투입하여 시행하는 내부 방사선 요법이 있다. 수술을 시행한 1기부터 2기 초의 환자의 경우에도 수술 후 최종 조직검사에서 재발의 고위험인자가 있을 경우에는 방사선 요법이 추가로 시행돼야 하고 최근에는 동시항암 방사선 요법이 효과가 좋음을 인정받아 많이 이용되고 있다. ■9~26세 접종 80% 예방효과 자궁경부암은 전 세계적으로 유방암 다음으로 가장 빈번하게 발생하는 여성암으로, 우리나라에서도 아직까지 발생률이 매우 높다. 그러나 일년에 한번씩 정기검진을 열심히 받는다면 자궁경부암으로 발전하기 전인 자궁경부이형성증 단계에서 조기치료 할 수 있다. 다행인 것은 최근에 고위험 인유두종바이러스에 대한 예방백신이 개발되어서 감염단계에서부터 일차적으로 예방이 가능해 졌다는 것이다. 백신을 맞는다면 자궁경부암의 80%까지 예방이 가능하다. 성경험을 하기 전에 자궁경부암 예방백신을 맞는 것이 가장 바람직하지만, 9세부터 26세의 여성이라면 누구나 접종 가능하다. 또, 이 시기를 놓친 젊은 여성들, 그리고 55세까지의 중년여성들도 백신접종을 통해 예방효과를 기대해 볼 수 있다. 하지만, 현재 개발된 백신들이 모든 종류의 고위험 바이러스를 예방할 수 있는 것이 아니므로, 이후에도 자궁경부암 정기검진은 계속 받아야 한다. 이렇게 자궁경부암은 자궁경부암 예방백신 접종이 가능한 연령이라면 예방접종을 실시하고, 정기적인 부인과 검진을 통해 전암단계의 병변을 조기진단 조기치료 함으로써 충분히 예방 가능하다. 물론, 건전한 성생활과 운동, 금연 등 건강관리를 꾸준히 하는 것도 잊지 말아야 하겠다. □김승철 센터장은 ▲2009. 3 이대여성암전문병원장 ▲2009. 7 이대목동병원장 ▲2012. 3 이화융합의학연구원장 ▲대한부인종양.콜포스코피학회 자궁경부암 예방 TFT ▲대한부인종양.콜포스코피학회 정회원, 학술위원, 편집위원 ▲대한산부인과학회 정회원, 학술위원, 편집위원 ▲KGOG(한국부인암연구회) 프로토콜 위원회 위원 ▲심평원 비상근 위원 ▲대한민국 질병관리본부 예방접종 심의위원회 위원 ▲한국 써비코그래피 연구회 사무총장 ▲이대목동병원 IRB위원장 ▲대한산부인과학회 우수논문상 수상 ▲일본산부인과학회 회장상(국제부문) 수상 ▲대한비뇨산부인과학회 우수논문상 수상
2012/04/23
황대용 건국대학교병원 대장암센터장

[대장암]복강경 단점 하이브리드 수술로 보완

▶대장수술 복강경 외에 복부절개창 필요▶'하이브리드' 절개창 통해 집도의 손 삽입▶촉진과 동시에 보다 정밀한 시술 가능케 ■서론대장암은 최근 국내에서 증가율이 가장 높은 암이다. 일반적으로 암은 4기면 보통 말기로 친다. 이미 병이 많이 진행돼 치료가 어려운 경우도 적지 않다. 그런데 대장암은 4기가 꼭 말기를 뜻하진 않는다. 수술이 가능하기 때문에 4기라도 얼마든지 완치될 수 있다. 아무리 암이 진행됐어도, 심지어 재발하거나 다른 장기에 전이됐어도 수술로 떼낼 수만 있다면 회복이 가능하다. 결국 대장암 환자의 운명은 집도의의 손에 달려 있다고 해도 과언이 아니다. 수술의 효율도, 안전도 등 어느 하나 포기할 수 없기 때문에 그만큼 의사의 책임이 무겁게 된다. 요즘 웬만한 수술은 복강경으로 많이 한다. 몸에 지름 1㎝ 안팎의 구멍 몇 개만 뚫고 기구와 카메라를 넣은 채 의사가 화면을 보며 수술하는 것이다. 그런데 대장 수술은 복강경만으론 불가능하다. 대장암 수술에 있어서 복강경수술의 문제점은 은 외과의사가 직접 환부를 포함한 장기들을 만져보지 못하는 점과 시술도중 출혈 등 문제가 발생할 때 즉시 처치가 항상 가능하지 않다는 문제점이 있다. ■복강경 보조수술 대장 수술의 경우 복강경만으로는 수술이 가능하지 않다. 떼어내는 조직이 크기 때문에 복강경 기구를 넣기 위해 구멍을 뚫는 기구인 침투관을 통해 절제된 조직을 체외로 꺼내기가 어렵기 때문이다. 그래서 개복술과 유사하게 복부에 어느 정도 크기의 절개창을 열어서 대장을 체외로 꺼내 절제하고 연결해주는 시술을 해야 한다. 이런 이유로 대장 수술의 경우에는 복강경수술이라는 표현 대신 복강경보조수술이라는 표현을 사용한다. 미국의 경우 다기관 임상연구를 통해 대장암 중에서 결장암의 경우 복강경 보조 수술이 기존의 개복술과 비교할 때 종양학적으로 나쁘지 않다는 결과가 2002년 발표된 이후 결장암에서 선택적으로 복강경 수술이 진행돼 왔다. 선택적이라고 표현한 이유는 만약 종양의 크기가 너무 클 때는 복강경으로 수술을 하고 절제한 종양 조직을 꺼내기 위해 절개창을 많이 열어야 하는 문제가 발생하기 때문이다. 이 경우 상처의 크기가 개복수술과 유사하므로 굳이 복강경 수술을 할 이유가 없는 것이다. 또 결장암과 달리 직장암의 경우는 복강경 수술법이 종양학적으로 안전하다는 다기관 연구가 구미에서 최근에야 시작되었기 때문에 아직 직장암에서 복강경 수술을 시행하는 것은 매우 제한적이다. ■하이브리드 복강경 대장 수술복강경으로 대장암을 수술할 때는 복강경을 이용해 환부를 포함해 대장을 박리 한 뒤에 복부에 작은 절개창을 내고 이곳을 통해 장을 꺼내놓고 개복 수술과 동일한 방법으로 수술을 하게 된다. 이러한 절개창에 특수한 기구를 삽입하여 외과의사의 손을 넣는 방식이 개발됐는데 이것이 바로 하이브리드 복강경 수술법이다. 손을 넣기 위해 사용하는 특수한 기구들은 여러 가지가 개발돼 있다. 이 중 건국대학교병원 대장암센터에서는 Gel을 가득 채워 넣은 도구를 사용하고 있다. 이 기구의 장점은 외과의사의 손을 포함하여 팔뚝 부분까지도 충분히 들어갈 수 있을 뿐 아니라, 손에 조임이 없어서 오랜 시간 손을 넣고 수술을 진행해도 손목이 전혀 피로하지 않고, Gel이 들어있는 부분으로 복강경 기구들을 복부의 가스 누출 없이 추가로 삽입할 수 있다는 점이다. 하이브리드 복강경 대장 수술은 상처는 일반 복강경 보조 대장 수술과 거의 동일하다. 그러나 외과의사의 손을 이용하여 촉진이 가능하기 때문에 대장 및 기타 환부 절제 시에 복강경만을 이용하는 경우보다 더 정밀한 수술이 가능할 뿐 아니라 수술 시간이 좀 더 단축되는 장점이 있다. 예를 들어 직장을 제외한 결장을 모두 제거하는 수술의 경우 여성들의 제왕절개 시에 사용하는 절개창과 유사한 위치에 5-6cm 정도의 절개창을 내고 여기에 손을 넣는 기구를 삽입하고 다른 부위를 통해 복강경 기구를 뱃속에 넣어 대장 전체를 절제하는 수술이 가능하다. 이러한 위치의 절개창은 나중에 치모로 덮이게 되고 배의 정상적인 주름의 방향과 일치하기 때문에 상처가 눈에 잘 띄지 않게 된다. 단지 이 기구가 조금 고가이고 재사용이 불가능한 것이 단점이라고 하겠다. 유럽과 미국에서는 대장 수술에 이러한 하이브리드 복강경수술을 많이 시행하고 있다. 하지만 국내에는 여러 가지 다른 이유로 인해 아직은 이러한 방법으로 수술을 시행하는 의사가 그리 많지 않다.하이브리드 복강경 대장 수술은 개복수술의 장점 중 하나인 외과의사의 손을 활용하게 하여 복강경 수술의 단점을 보완하고 있어서 대장암 환자들에게 좀 더 많은 도움을 줄 것이라 생각된다.■"섬유질, 대장건강엔 좋지만 대장암 예방효과는 의문"Q. 결장을 모두 제거하는 수술도 하이브리드 복강경으로 되나. A. 가능하다. 제왕절개와 비슷한 위치를 5, 6㎝ 정도 가른 다음 그 안으로 손을 넣고, 다른 부위로는 복강경을 삽입해 결장 전체를 잘라낼 수 있다. 수술 후 상처가 배에 자연스럽게 생기는 주름의 방향과 일치하기 때문에 눈에 잘 띄지 않는다. Q. 대장암 안 걸리려면 고기 먹지 말아야 하나. A. 수술 후 회복과 건강을 위해 고기는 어느 정도 먹어야 한다. 다만 대장암 예방을 위해서는 살코기를 비롯해 기름이 적은 부위를 골라 먹길 권한다. 예를 들어 비계가 많은 삼겹살이나 마블링 많은 구이보다는 닭가슴살이나 장조림용 고기가 좋다. Q. 식물성기름은 몸에 좋다는데. A. 식물성기름이라도 오래 돼 변질되거나 가열하고 튀기면 발암 성분이 생긴다. 전도 부쳐 놓았다가 데울 때마다 기름을 두르면 변질된 기름 함량이 늘게 된다. 특히 상온에서 고체이면서 식물성기름의 일종인 트랜스지방은 몸에 많이 쌓일수록 암 위험이 높아진다. 치킨이나 케이크, 도넛, 과자, 인스턴트식품에 트랜스지방이 많다. Q. 섬유질 많은 음식이 대장암 예방하나. A. 과거엔 그렇게 생각했는데, 최근엔 아니라는 견해가 우세하다. 해외 대규모 역학조사 결과 변비가 생기지 않게 하는 등 전반적인 대장 건강에는 좋지만, 섬유질을 많이 먹는다고 해서 대장암 예방 효과가 생기지는 않는 것으로 나타났다.
2012/04/16
한림대성심병원 신경과 유경호 교수

[뇌졸중]후유증 줄이려면 조기진단· 치료 중요

-어눌한 말·한쪽 감각이상·어지럼증 전조증세-고혈압·당뇨·비만 등 고위험군 정기검진 필수-재발 막으려면 약물·식이·운동요법 꾸준히■ 서론우리나라의 뇌졸중 발병률이 세계 1위이고, 사망원인 중 뇌졸중이 2위라는 발표가 있듯이 많은 환자와 그 가족들이 뇌졸중으로 고통받고 있지만, 잘못된 인식과 정보 부족으로 인해 많은 환자들이 치료의 중요한 시간을 놓치고 비과학적인 치료에 의지하고 있다.■ 증세와 위험인자일반인들이 중풍이라고 알고있는 뇌졸중은 사람이 바람을 맞는 것이 아니라 뇌혈관질환에 의해 나타나는 증상을 말한다. 여기서 뇌혈관 질환이라 함은 혈관이 터지는 뇌출혈과 혈관이 막히는 뇌경색으로 크게 나눌 수 있고, 원인에 따라 색전성, 혈전성 등 여러 가지로 분류된다. 저개발국일수록 뇌출혈이 많고 선진국일수록 뇌경색증이 많으며, 우리나라도 최근 들어 뇌경색이 많이 늘어나고 있다. 뇌졸중은 원인과 종류에 상관 없이 증상이 유사하게 나타나게 된다. 흔한 증상으로는 반신마비, 말이 어눌해지거나, 삼키지를 못하고, 감각이 둔해지고, 물체가 두개로 보이거나 시야가 좁아지고, 어지럽고, 토하고, 두통, 기억력 장애, 언어장애, 치매, 혼수 등을 일으킨다.정상적인 혈관이 막히거나 터지지는 않으므로 위험요인을 갖고 있는 경우가 대부분인데 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 과음, 흡연, 비만, 심장질환 등이 있어 뇌로 들어가는 혈관에 동맥경화증을 일으키거나 혈관을 파열시켜 뇌졸중을 일으키게 된다. 뇌졸중과 똑같은 증상을 보이나 몇초에서 몇시간 정도만에 정상으로 회복되는 경우가 있는데 이것은 일과성 허혈발작이라하여 향후 뇌졸중이 발생할 위험이 매우 높은 사람으로 반드시 전문의의 도움을 받아야한다. 증상이 좋아졌다고 병이 나은 것이 아니라 뇌졸중의 발생을 예고하는 하나의 전조증상이라고 생각해야 된다.■ 치료뇌졸중 치료에서 가장 중요한 것은 다른 병도 마찬가지지만 안 생기게 하는 것, 즉 예방적 치료다. 뇌졸중은 한 번 발생하면 많은 후유증을 남기게 되기 때문이다. 내가 어떤 위험요인을 갖고 있으며 어떻게 조절해야 하는가를 항상 체크하는 것이 뇌졸중을 예방하여 건강하게 활동할 수 있는 올바른 길이다. 그러나 앞서 언급한 것과 같이 증상이 갑자기 나타났을 때 환자 또는 가족들이 기억해 둬야할 것은 가능한 빨리 환자를 병원으로 옮기는 것이다. 특히 뇌혈관이 막히는 경우에는 뇌졸중 발생후 3~6시간 이내에 컴퓨터단층촬영(CT)을 하여 뇌출혈이 아닌 것을 확인하고, 막힌 혈관을 뚫어주는 티피에이 또는 유로키나제와 같은 혈전용해제를 사용하여 정상으로 또는 후유증을 최소화 할 수 있는 치료를 할 수 있다. 그러나 이 시간을 놓쳐버리면 보조적인 치료를 할 수 밖에 없으며 어떠한 치료를 하더라도 치료방법에 따른 회복정도는 서로 큰 차이가 없고, 회복하는 데 많은 시간이 소요될 뿐 아니라 후유증이 많이 남게 되어 정신신체장애자로 여생을 살아가게 된다. 지금도 많은 환자들이 이렇게 중요한 시간을 민간처치로 흘려보내고 나중에 내원하여 치료 기회를 잃어버리는 경우를 흔히 볼 수 있어 뇌졸중을 전문적으로 치료하는 의사로서 안타까움을 느끼고 있다. 또 한 가지 기억할 응급처치법은 뇌졸중으로 쓰러진 환자에게 아무것도 먹여서는 안 된다는 것이다. 환자는 삼키는 기능이 마비됐기 때문에 식도로 들어가지 않고 기도를 막게 되어 호흡장애를 일으킨다. 가족들이 집안의 비상약을 환자에게 억지로 먹이면 이것이 폐로 들어가 심한 폐렴을 일으켜 환자를 더욱 악화시키는 경우를 많이 경험한다. 환자를 소생시켜보겠다는 가족들의 소망이 환자를 더 위험한 상황으로 만들어버리는 것이다.■ 예방과 재활이미 뇌졸중이 발병하여 급성기 치료를 못한 환자들은 뇌졸중을 일으킨 위험인자를 찾아서 지속적으로 치료해 재발을 막아야 한다. 뇌졸중환자 대부분이 한가지 이상의 위험요인을 갖고 있어 이것을 제대로 치료하지 않으면 계속 재발되기 때문이다. 예전에 노망이라고 하던 노인성 치매도 뇌졸중이 계속 재발하여 일어나는 경우가 많다. 시중에서 뇌졸중에 좋다고 하여 막연히 오리고기, 솔잎 등을 복용하는 경우를 많이 볼 수 있다. 뇌졸중은 증상은 똑같아 보이지만 그 원인이나 종류가 환자마다 다른 것인데 이것이 모든 환자들에게 좋은 것은 아닌 것이다. 또한 지속적인 재활치료를 통해 후유증을 최소화 시켜 신속히 사회활동에 적응할 수 있게 해야 한다. 본인이 화장실에 걸어가서 대소변을 해결할 수 있는 사람과 간병인이 수발을 해줘야만 일상생활이 가능한 사람의 차이를 생각해 보면 그 중요성을 알 수 있을 것이다. 그러므로 뇌졸중 환자들은 정기적으로 병원을 방문해 위험요인을 체크하고 약물치료와 운동치료 뿐아니라 식이요법 등 여러 가지면에 대해 각자 개인에게 적절한 방법을 찾아서 치료할 수 있도록 전문의의 도움을 받는 것이 뇌졸중의 발생을 예방하는 최선책이라고 할 수 있다.■ 뇌졸중 예방수칙 10계명1. 담배는 미련 없이 끊어라! 2. 술은 최대 두 잔까지만 허락하라!3. 과체중을 주의하라!4. 1주 3회 30분씩 꾸준히, 규칙적으로 운동에 투자하라!5. 싱겁고 담백하게 식단을 혁신하라!6. 스트레스는 그때그때 풀어라!7. 혈압과 콜레스테롤 수치 변화를 주시하라!8. 만성 질환부터 치료하라!9. 응급상황 발생시 3시간 내 병원으로 이송하라!10. 한번 발병했던 환자는 재발방지에 올인하라!곀豈?감각이상겲沮値냇?전조증세고혈압겢榮쥈비만 등 고위험군 정기검진 필수재발 막으려면 약물겱컥?운동요법 꾸준히□ 유경호 교수는▲한림대학교 의과대학 졸업▲한림대학교 의과대학부속 강동성심병원 신경과 전공의 수료▲연세대학교 대학원 석사학위(신경과) 취득▲신경과 전문의 취득 (96)▲고려대학교 대학원 의학박사학위(신경과) 취득▲한림대학교성심병원 신경과 교수 (현재)▲뇌졸중, 치매▲대한신경과학회 수련위원회 위원, 용어위원회 위원, 기획위원회 간사▲대한뇌졸중학회 학술위원회 간사, 간행위원회 위원▲대한두통학회 총무이사, 홍보이사▲대한치매학회 간행위원회 위원▲대한뇌매핑학회 회원▲대한노인병학회 회원▲Korean Editorial boards of Lancet Neurology▲American Academy of Neurology▲American Stroke Association
2012/04/09
경희대병원 소화기내과 이창균 교수

[대장암]50세 이상 대장내시경 필수

-종양성 용종 이형성증 거쳐 악성으로 진행-용종절제 점막절제 점막분할절제 등 시행-절제한 샘종 10개 이상일땐 1년내 재검사대장내시경 검사는 항문을 통하여 내시경을 삽입, 대장 전체를 직접 관찰하는 검사로 장출혈, 설사와 변비, 배변 습관의 변화, 염증성 장질환, 대장 게실이나 악성질환의 진단 등 대장에 발생하는 거의 모든 질환의 진단을 위해서 필수적인 검사이다. 무엇보다 대장암, 대장 용종의 진단 정확성이 가장 높고, 내시경 용종제거술 등을 통해 샘종성 용종을 제거함으로써 대장암의 예방이 가능할 뿐만 아니라 조기대장암에서도 내시경치료가 가능하다. 위험요인이 없는 50세 이상 건강한 성인에서도 평균 20% 내외로 샘종이 발견되기 때문에, 증상이 없는 50세 이상 건강한 성인은 반드시 선별 대장내시경 검사를 시행 받는 것이 중요하다.■용종의 특성에 따라 다양하게 시행되는 내시경 치료종양성 용종인 샘종은 저위도 및 고위도 이형성증 단계를 거쳐 악성으로 진행한다. 샘종은 크기가 클수록, 융모 성분이 많을수록, 이형성의 정도가 심할수록 내부에 암세포를 포함하고 있을 가능성이 높다. 용종을 면밀히 관찰하여 내시경 절제가 가장 적절한 치료 방법인 것으로 판단되면 병소의 완전 제거와 합병증 없는 안전한 시술이라는 두 가지 목적을 염두에 두면서 다양한 내시경 치료 방법 중 어떤 것을 선택할 것인지를 결정한다. 크기가 매우 작은 5mm 이하의 작은 용종은 조직 생검 겸자로 떼어내는 것만으로도 충분하지만 이보다 큰 용종은 다음과 같은 다양한 내시경 치료법을 용종의 특성에 따라 시행한다.△올가미 용종절제술폴립을 폴립 절단용 올가미로 걸어서 조인 후 물리적으로 절단하거나 전류를 흘려 절제하는 방법△내시경 점막절제술편평한 형태의 용종은 올가미로 포획하기 어려우므로 식염수나 글리세린 용액 등을 점막하층에 주입하여 용종을 융기하게 만들어 포획이 용이하게 만들어 제거하는 방법△내시경 점막분할절제술올가미로 한 번에 포획하기 어려운 큰 편평한 형태의 폴립을 여러 조각으로 분할하여 절제하는 방법■용종 절제술 후에 다음 대장내시경은 언제?최초 대장내시경 검사에서 1cm 미만의 1~2개의 샘종이 발견되면 5~10년 후에 추적 대장내시경 검사를 시행할 것을 권한다. 3~10개의 다발성 샘종, 1cm 이상의 샘종, 조직검사에서 고도 이형성이나 융모 성분이 보이는 경우는 3년 후에 10개 이상의 다발성의 경우는 1년 이내에 다시 검사를 하는 것이 좋다. 큰 편평형 종양이 내시경 점막분할절제술을 통해 제거된 경우에는 3~6개월 후에 한 번 더 검사를 시행해야 한다.■조기대장암과 내시경적 치료법조기대장암(early colon cancer)은 암세포가 점막 또는 점막하층까지 침윤한 대장암을 의미한다. 암세포의 분화도가 좋고 림프절을 포함한 원격전이가 없으며, 점막층이나 점막하층의 일부에만 국한된 조기대장암은 림프절을 포함한 원격전이 없이 원발 병소에만 암세포가 머물러 있는 경우가 대부분이므로 원발 종양만 완전 절제하면 수술이나 항암방사선 치료 없이 완치될 수 있다.병변의 크기가 작고 점막층만 침범한 조기대장암으로 판단되면 올가미 용종절제술이나 내시경점막절제술을 시행해 볼 수 있다. 그러나 올가미를 이용한 전통적인 내시경절제술로 일괄절제가 불가능해 보이는 경우에는 최신치료법인 내시경점막하박리술을 시행한다.내시경점막하박리술은 생리식염수 등 주입액을 점막하층에 주사하여 병변을 점막하층과 분리시킨 후 최근에 개발된 다양한 종류의 각종 절개 칼을 사용하여 병변의 변연을 절개하고 점막하층을 근육층과 분리하여 조금씩 박리해나가는 방법으로 이론적으로는 병변의 크기에 상관없이 일괄절제가 가능하다. 크고 평탄한 병변도 일괄절제 할 수 있으며, 정확히 병변을 박리할 경우 충분한 양의 점막하층이 절제되어 완전절제 여부를 용이하게 판정할 수 있는 반면 대장 천공 등의 합병증 발생의 위험이 높고 시술시간이 오래 걸리는 단점이 있어 고도의 숙련도를 요한다.최근에는 시술을 쉽게 하기 위한 다양한 내시경 부속기기와 점막하 주입액의 개발과 도입으로 대장 내시경점막하박리술이 과거에 비해 용이해지고 있다. 내시경 절제술 후에는 정확한 병리 검사로 추가 치료가 필요한지를 판정하여, 분화도가 나쁜 경우, 암세포의 점막하층 침윤 깊이가 1000㎛를 넘는 경우, 림프맥관을 침범한 경우, 심부절제면에 암이 잔류된 경우 등에는 반드시 추가 수술을 시행한다.□ 이창균 교수는 ▲경희대학교 의과대학 졸업, 의학박사 ▲순천향의대 소화기내과 조교수(2008-2010) ▲경희대학교병원 소화기내과 조교수(현)▲대장질환, 위-대장 종양, 치료내시경, 위장관질환 ▲대한장연구학회 학술위원 ▲대한장연구학회 편집위원 ▲대한장연구학회 IBD연구회 연구위원 ▲미국소화기내시경학회 정회원 ▲대한장연구학회 정회원, 종양연구회 연구위원 ▲대한소화기내시경학회 정회원, 대한소화기학회 정회원
2012/04/03
김범진중앙의대 내과학교실중앙대병원 김범진 소화기내과 교수

[위염]스트레스·생활습관·NSAIDs 주원인

▶소화불량·복부통증에 구토·출혈까지▶양상별 급성·만성·수반성·특수성 분류▶원인 분석후 적절한 치료법 적용해야 ■서론위염은 그 원인 및 임상 양상에 따라 다양한 분류를 할 수 있어 개략적으로는 급성위염, 만성위염, 수반성 위염, 특수형 위염으로 나누는 것이 보통이다. 하지만 현재까지도 내시경적, 조직학적 분류가 통일되지 않아 나라별로, 학자간에, 그리고 같은 국가에서도 기관 간에 편차가 있는 것이 사실이다.급성 위염은 복부 통증과, 구역, 구토를 일으킬 수 있으며 흔히 임상에서는 환자의 증상 및 병력을 중심으로 급성위염이라는 임상적인 진단을 내리게 되는 경우가 많으며, 내시경 검사를 시행했을 때, 점상출혈을 동반한 위염, 급성 궤양까지도 볼 수 있는 경우가 많다. 반면, 만성 위염의 경우에는 지속적인 복부 통증 및 불편감 등을 호소하는 경우가 많으며, 내시경 검사를 통하여 최종 진단을 하게 되는 경우가 많은데 이때는 위치에 따라 전체를 침범한 경우, 전정부를 침범한 경우, 체부를 침범한 경우 등으로 나눌 수 있으며, 병변의 양상에 따라, 부종, 발적, 삼출물, 미란의 양상 등의 결과를 토대로 내시경적 위염의 진단을 하게 된다. 조직검사를 통하여, 병리결과를 판단할 때는 헬리코박터 균의 밀도, 호중구 침윤 정도, 위축성 위염의 정도, 장상피 화생의 정도에 따라 기술을 하게 된다. ■치료위염의 치료는 위염의 분류와 같이 내시경적 소견을 기초로 혹은 병리학적인 결과를 가지고 치료를 할 것인가 또는 환자의 증상을 중심으로 치료를 해야 할 것인가에 다양한 의견이 있다. 여기서는 실제 임상에서 적용되고 있는 위염의 원인에 따른 치료 접근에 대해 간략히 소개하도록 하겠다.△스트레스와 연관된 위염의 치료 위염과 연관된 환자의 증상의 유발 및 감각의 변화에서 최근 경향은 외적인 요인을 중요시 하지만 이런 외적인 스트레스가 위에 어떤 조직학적 변화를 동반하여 위염을 일으키는가에 대한 연구는 실제 많지 않다. 더욱이 내적인 심리적 스트레스가 위염과 병리학적 인과관계를 가지는가에 대한 연구는 거의 전무한 상태이다. 외상성 스트레스와 연관해서는 실제 위산분비는 정상이거나 오히려 억제돼 있는 경우가 많다. 하지만 점막의 보호기능은 파괴되는 경우가 많아 위산에 대하여 보호기능을 하지 못하게 되는 것이 바로 스트레스와 연관된 위염의 주된 변화이다. 조직학적 변화를 일으키게 되는 스트레스는 외손상이나, 화상, 감염, 면역저하 등 외상성 스트레스에 의한 경우가 대부분이고, 이런 외상성 스트레스에 관하여는 proton pump inhibitor 등 실제적인 약물처방이 이뤄져야 한다. 하지만 내적인 심리적인 스트레스도 비궤양성 소화불량의 한 원인에 해당되며 이런 심리학적 요인이 일부 위염의 병태생리에 영향을 미칠 수 있고, 실제로 기능성 위장장애 및 위장 증상의 치료에는 호전을 가져올 수 있는 과학적 근거가 있다. 환자의 치료에 있어서는 근본적으로는 기절적 질환의 배제가 반드시 이뤄져야 하며, 이런 심리적인 스트레스에 대한 고려를 위염치료에 대해 선별적으로 적용해 볼 수 있을 것이다. 심리적 스트레스에 관해 실제 처방으로 일반적인 약물에 잘 반응하지 않는 위염 및 소화불량의 환자에서 tianeptine, amitriptyline, fluoxetine, buspirone 등이 일부 효과를 보이기도 한다. Brain-gut axis와 관련하여 위염에서도 여러 연구가 시도되기는 하지만, 아직 그 결과는 미미한 실정이다.△생활습관의 치료 실제 의사 및 환자 모두에서 위염의 원인이 건강하지 못한 생활습관에서 비롯된다고 느낄 때가 많다. 많은 경우에 환자들을 자신의 증상을 유발시키는 요인들을 구별해 낼 수 있다. 일반적으로 자극적인 음식이라든지, 기름기 많은 음식, 과식 등이 유발가능하다고 알려져 있으나 실제로 생활습관의 변화가 위염의 내시경적 소견 및 병리 소견을 호전시킨다는 임상적인 근거는 많지 않은 실정이다. 심한 음주가 분명 위염과 관련은 있으나, 음주 습관 및 흡연과 일반적인 위염의 관계도 아직 명확히 밝혀진 사실은 많지 않다. 술을 평소 과다 복용한 117명의 환자를 대상으로 한 위염의 연구에서 어떠한 생활습관의 변화 및 예방적 방법 및 치료적 접근도 큰 효과를 보여주지는 못했으며, 일부 음주가, 헬리코박터 감염에 영향을 줄 수 있다는 보고가 있었지만 그 영향은 미미했다. 이와 같이 위염과 식사요인, 담배 등의 생활습관 변화와 위염의 증상 및 병리학적 변화 등의 관계는 아직 논란의 여지가 있다. 따라서 식습관의 교정 및 금주, 금연은 개개인에 맞도록 선택적으로 접근하여야 할 것이다.△NSAIDs 등 원인의 회피 및 치료 NSAIDs과 위염의 연관관계는 명확하며, 실제로 경고 증상이 없는 경우 특별한 검사가 필요치는 않다. 따라서 만약 인과관계가 명확하다면 복용 중인 약물을 끊고, 증상의 호전을 관찰해 볼 수 있을 것이다. 만약 증상의 호전이 없다거나, 약제를 사용해야 할 경우 내시경 검사등을 통해 다른 기질적 원인을 배제하고, 위염을 확인한 뒤 약물치료를 할 수 있다. 이미 NSAIDs에 관해서는 misoprostol, famotidine, omeprazole 등이 궤양의 예방에 효과가 있다고 알려져 있다. 이들 약제는 염증 반을 시 침윤되는 호중구로부터 촉발되는 여러가지 기전의 손상을, 위궤양의 발병 이전에 효과적으로 억제하는 것으로 증명됐다. 실제 NSAIDs를 사용하는 환자에서 위장관 출혈, 협착, 천공 등의 심각한 위장관 합병증은 2.0%까지 보고하고 있고, 이보다 훨씬 많은 환자들이 위염으로 고생하고 있다. 따라서 NSAIDs를 반드시 사용해야 하는 환자군에서는 위궤양이나, 출혈 등의 합병증이 발생하기 전 미리 점막손상을 치료하는 등 예방적 접근이 이후에 나타날 수 있는 심각한 위장관 합병증을 줄여줄 수 있을 것이다.■예방위염의 치료는 내시경적인 진단, 혹은 병리학적인 진단만으로 치료 여부를 결정하기는어렵다. 오히려 환자의 소화불량 증상과 연관해 접근하고자 하는 노력이 필요할 것이다. 이는 환자의 스트레스와 연관된 위염의 상황, 생활습관의 변화, NSAIDs 등 원인의 회피 및 치료, 각종 소화성 궤양용제의 사용이 적절히 이뤄져야 가능할 것이다.
2012/03/26
을지병원 족부 족관절 정형외과 김진수 교수

[족부질환]당뇨성 궤양·발가락 변형 증가추세

■서론족부 정형외과는 아직 일반인에게 잘 알려져 있지 않는 과이다. 한 번씩 환자들이 외래를 찾으면서도 족부과가 따로 있었냐고 반문하기도 한다. 현재 국내에서 불려지기로 족부 정형외과, 족부 클리닉, 족부 외과, 족부 족관절 정형외과 등으로 여러 이름을 가지고 있다. 족부과는 발과 발목에 발생하는 외상과 질병에 대한 전반적인 치료를 담당하는 과로 생각하면 된다. 국내에서 1991년 대한 족부 외과학회로 처음 관련 학회로 발족이 됐으며, 2004년에 대한 족부 족관절 학회로 명칭이 변경돼 20년 이상 발과 발목에 관한 학문이 한국에서 발전돼 왔다. 미국에서는 의과대학과 별도로 족부의학과(podiatry)가 따로 존재해서 1912년부터 환자를 진료해오고 있고, 정형외과 의사에 의한 족부 정형외과는 1969년부터 학회가 만들어져서 현재까지 이어오고 있다. 이와 같이 의학계 내에서도 발의 중요성이 오래 전부터 알려져 있어서 이런 과들이 만들어졌고, 환자진료를 시행하고 있다.■위험인자우리나라도 생활 패턴이 서구화 되면서, 질병의 형태가 서구화 되면서 발에 생기는 질환이 많이 늘어나고 있다. 특히 당뇨병이 많이 늘면서, 당뇨와 관계된 질환이 급증을 하고 있다. 당뇨발 궤양이 족부 정형외과에서 해결해야 하는 가장 중요한 질환중의 하나이다. 당뇨가 있으면 약 30%에서 발에 문제가 발생해서 병원 신세를 져야 하는 경우가 생기게 된다. 당뇨의 유병기간이 길어질수록 당뇨 신경병증이 발생하게 되어 발바닥 및 발가락의 감각의 저하가 오게 된다. 그래서 상처가 발생해도 잘 인지 하지 못하게 되어 궤양으로 진행하는 경우가 많이 있다. 당뇨의 경우 감염증에 취약하고 외부 상처가 잘 낫지 않기 때문에 최대한 빠르게 상처가 발생한 것을 인지하고, 감염 조절 및 소독을 시행하여야 다리의 절단과 같은 큰 후유증을 막을 수가 있다. 최근에는 당뇨, 신기능 장애로 투석을 받는 경우, 하지의 동맥경화를 동반한 경우가 많고, 이런 동반질환을 가진 환자에서 잘 낫지 않는 궤양을 치료하는 것이 족부 정형외과의 역할이다. 발가락 변형의 교정이 또 하나의 중요한 족부 정형외과 의사의 역할이다. 엄지 발가락 관절이 튀어 나오는 무지 외반증(버선발 변형)은 유전적인 원인이 가장 많지만, 최근 신발을 예쁘게 신고 뾰족한 것을 많이 신는 것이 유행이 되어, 신발을 신을 때 통증이 발생하게 되어 무지 외반증의 수술 빈도가 굉장히 증가하고 있다. 또한, 무지 외반증 뿐 아니라, 제 5 족지 소건막류, 갈퀴 족지, 지간 신경종 등의 발가락에 주로 발생하는 질환으로 변형을 교정하는 절골술 혹은 신경 절제술 등을 이용해 수술적인 치료를 시행한다. 교정이나 이런 수술적 치료는 충분한 비수술적 치료와 정확한 진단을 통해 이뤄져야 장기적으로 좋은 결과를 얻을 수 있다. 족부 정형외과에서 보는 가장 흔한 스포츠 손상은 발목 염좌다. 발목 염좌는 한국에서 인기가 많은 축구 및 농구에서는 가장 손상빈도가 높은 외상으로 일반인이 흔히 가볍게 여겨서 치료를 외면하는 경우가 많이 있다. ■치료발목을 삔 경우에는 삔 정도에 따라서 고정 기간을 결정하여야 적절히 치료가 된다. 석고 고정이나 발목 보조기를 착용해 하는데, 이런 것이 일상생활에서 귀찮고 하기 힘들어서, 짧게 고정을 하거나, 환자 본인 의지대로 풀어버리는 경우를 자주 봐왔다. 그런데, 초기 치료가 부족했던 환자를 포함해 약 20%에서 만성 족관절 염좌, 불안정성으로 진행하게 되어 수술적 치료가 필요하게 된다. 이런 경우에는 많게는 70%까지 발목의 인대 이외의 손상을 동반함으로 주의해야 한다. 발목의 염좌 이후 근육강화 및 신경 근육 조합의 인지기능 향상을 포함하여 재활을 끝까지 책임지고 이전 활동으로 복귀를 시키는 것이 가장 중요하다. 발과 발목에 발생한 외상, 골절에 대한 고정수술을 시행하고, 이후에 발생하는 합병증에 대해 치료를 한다. 발목 골절 후 발생하는 외상성 관절염과 퇴행성 관절염, 류마티스 같은 염증성 관절염에 대하여도 약물 치료 및 수술적 치료를 시행한다. 외상, 무혈성 괴사, 염증성 관절염에 의해 발생한 최종의 관절염의 경우 관절을 고정하는 수술을 하여 통증을 줄여주게 된다. 발목 관절과 같이 대관절의 경우에는 인공 관절 치환술을 시행해 발목의 운동범위를 살려주고, 통증을 없애는 치료를 하게 되고, 현재 수술의 성공률도 높아지고 있다. 이 외에서 뒤꿈치에 발생하는 통증(족저 근막염)으로 고생하는 환자도 많다. 족저 근막염은 많이 걷거나, 갑자기 발을 많이 사용하는 경우 발생하는 질환으로 아침에 일어날 때 특히 뒤꿈치가 찢어지듯이 아픈 질환이다. ■예방스트레칭과 같은 운동으로 자연스럽게 통증이 회복되는 경우가 흔하지만, 1년 이상 지속되면서 잘 낫지 않는 경우가 흔히 있으며 이런 경우에는 염증성 질환이 있는지 신경포착증후군을 동반하는 경우인지를 확인해야 한다. 또한 직업이 너무 발에 무리를 주지는 않는지 확인하고 치료를 하게 된다. 내향성 발톱이라고 하는 발톱에 발생하는 염증성 질환은 항생제로 치료해 염증을 가라 앉게 한 후에 부분적으로 발톱을 절제해 재발을 막는 치료이다. 족부 정형외과는 여기에서 소개 하지 못한 다양한 질환을 치료한다. 무좀 같은 피부 질환에서부터 발에 발생한 일부 종양까지 외과적 질환에 국한되지 않고, 발과 발목에 발생한 전반적인 병과 손상을 치료하는 것이 족부 정형외과의 영역이다. 발이 아프거나, 발목이 아픈 경우에는 고민할 것 없이 족부 정형외과를 찾으면 고민이 시원하게 해결 될 것이다. □김진수 교수는▲대한 정형외과학회 정회원▲대한 족부족관절 학회 정회원▲대한 스포츠의학회 정회원▲대한 정형외과 스포츠 의학회 정회원▲대한 골절학회 정회원▲대한 관절경학회 정회원▲대한 스포츠의학회 AT 관리위원회 간사▲대한 축구협회 심판 자격
2012/03/10
경희의료원 외과 이상목 과장

[담낭암]60대 이상 노령기 여성 고위험군

-초기증세 거의없고 주변장기 전이 빨라 -방사선, 항암치료보다 근치적 절제 우선-조기발견해야 수술 가능 정기검진 중요담낭암이란 담낭(쓸개)에 생기는 악성종양을 통칭하지만 조직학적으로 선암(腺癌)이 대부분을 차지하여 담낭암이라 하면 담낭선암을 의미한다. 여자가 남자에 비해 2~3배 많이 발생하고, 60대에 호발하며 60대 이상이 3/4 이상을 차지한다. 다른 암에 비해 흔한 질병은 아니고 초기에는 증상이 없는 경우가 많아 조기진단이 어렵고, 점막하층이 없는 조직학적 특성으로 인해 비교적 빠르게 주변 장기나 림프절로 전이가 일어나 예후가 좋지 않은 암이다. 우리나라도 과거에는 진단당시 수술이 불가능한 경우가 60~70% 정도로 높았지만 최근 건강검진의 확대실시와 진단방법의 발달, 수술수기의 발달로 인하여 근치적 절제술이 60% 이상으로 높아 졌다. 초기에 진단하여 근치적 절제를 시행하는 것이 완치를 위한 최선의 방법이며 방사선치료나 항암화학치료에 반응이 좋지 않은 암이다. ■ 진단자가진단은 불가능하고 대부분 다른 질병으로 검사를 하다가 발견되거나 건강검진을 통하여 진단이 된다. △담낭암의 증상- 초기 증상은 없거나 체중감소나 식욕부진, 피곤감, 소화불량, 오심 등 비특이적 증상이 많다. 암이 진행이 되면 상복부나 우상복부 통증을 호소하거나 우상복부에 종괴가 만져지기도 하며 담도를 막아 황달이 나타나기도 한다. 비슷한 증상을 호소하는 많은 질환들이 있어 증상만으로 진단을 하기는 어렵다. △영상의학적 검사- 영상의학적 검사로 담낭에 혹이 발견되면 의심하게 된다. 다른 암과 달리 조직검사가 대부분 불가능하고 검사로 인한 암전이의 가능성이 높기 때문에 영상의학적 검사로 담낭암이 의심되고 수술이 가능한 상태면 조직검사 없이 바로 수술을 하게 된다.1) 복부 초음파검사- 복통이나 황달이 있는 환자들에게 일차적으로 시행하는 검사로 간편하고 비침습적이라 쉽게 시행할 수 있는 장점이 있다. 하지만 검사자에 따라 결과에 차이가 있고 비만, 장내 공기 등에 의해 검사에 제한이 따르는 단점이 있다.2) 복부 CT- 복부 초음파검사로 암이 의심되면 제일 먼저 시행하는 검사로 암의 진단과 병기 측정에 유용하며 객관성이 높다. 최근 해상도가 높아져 1cm 이하의 작은 종양도 진단이 가능하게 되어 가장 많이 시행하는 검사이다.3) MRI- 복부 CT에 비하여 큰 장점이 없고 비용이 비싸다. 복부 CT 후 진단이 애매한 경우에 도움이 되며 암의 간 전이를 진단하는데 장점이 있다.4) 내시경 초음파검사- 다른 영상학적 검사 후 제한적으로 실시하는 검사로 조직검사를 동시에 실시할 수 있는 장점이 있지만 담낭암의 경우 일반적으로 기저부(fundus)의 병변에 대한 검사에 어려움이 있고 조직검사 또한 암전이의 위험으로 시행할 수 없어 큰 도움이 되지 않는다.5) 양성자단층촬영(PET)- 원격전이의 진단에 장점이 있지만 원발병소의 진단은 CT나 MRI에 비하여 진단율은 떨어지고 비용이 비싸다. 최근 고해상도의 CT와 결합하여 CT의 장점과 PET의 장점을 동시에 만족시키기 위한 기기들의 개발이 활발하게 진행되고 있다.△혈액 종양표지자- 주로 CA19-9를 사용하지만 담관염, 담관폐색이 있어도 증가하여 특이도가 낮다. 진단당시 수치가 증가한 경우에는 치료효과의 판정이나 예후, 치료 후 추적검사에 유용하게 이용할 수 있다.△진단적 복강경검사- 영상의학적 검사를 시행하고도 진단이 어려운 경우나 암의 복강 내 전이가 의심되는 경우에 제한적으로 시행할 수 있는 검사이다. 필요하면 조직검사나 수술적 조치를 취할 수 있는 장점이 있지만 화면을 통하여 육안적으로 보는 검사이기 때문에 종괴에 대한 진단율이 떨어지지만 복강경 초음파검사를 시행하면서 진단율이 높아졌다.■ 예방뚜렷한 예방법은 없고 권고되는 검진기준도 없으며, 일반적인 암예방법을 잘 따르고 조기 진단을 위해 정기적인 건강검진이 현재로선 최선의 방법이다. 조기에 진단이 되면 복강경 담낭절제술만으로 완치가 가능하기 때문에 정기적인 건강검진이 중요하다. 암의 발생을 줄이기 위해 암의 전구질환을 포함한 위험인자를 제거해야 해야 하고 필요하면 예방적 복강경 담낭절제술을 시행한다.■ 위험인자중요 위험인자는 담석, 석회화(도자기화) 담낭, 담낭 용종, 췌담관 합류이상, 담관낭, 원발성 경화성 담관염, 만성 장티푸스 보균 상태, 에스트로겐 과다노출, 비만 등이 있다. 담석이 가장 큰 위험인자이나 담석의 1% 이하에서 담낭암이 발생하기 때문에 증상이 있는 경우에만 복강경 담낭절제술을 시행한다. 담낭 용종의 경우 담낭암의 전구질환이기 때문에 예방적 복강경 담낭절제술이 필요하지만 가성용종이 많아 감별진단이 필요하다. 크기가 작은 경우에는 감별진단에 어려움이 있고 암성변화를 초기에 진단하기에 어려움이 있어 일반적으로 크기가 10mm 이상이거나 담석이 공존하는 경우, 갑자기 크기가 커지는 경우, 55세 이상, 증상이 있는 경우에는 예방적 담낭절제술이 필요하다.■ 치료초기라 하더라도 다른 치료법으론 완치가 불가능하고 수술적 치료가 최선의 방법이며 방사선 치료, 항암화학요법, 면역요법 등은 생존율 향상에 큰 영향을 주지 않는다. 근치적 절제를 시행하는 것이 가장 중요하나 암의 크기, 위치, 병기, 환자의 나이와 건강상태 등을 고려해 적절한 치료법을 선택하게 된다. 조기(1기)에는 복강경 담낭절제술만을 시행하는 것으로 근치가 가능하며 2, 3기에는 간부분절제 및 주변 림프절제거를 시행하고, 일부 4기에서는 간췌십이지장절제나 간인대췌십이지장절제를 시행하기도 하지만 근치율은 높지 않고 합병증이 많이 발생하기 때문에 신중하게 선택을 해야 한다. 근치적 절제가 불가능한 경우 예후가 좋지 않으나 근치적 절제를 시행하는 경우 전체적인 5년 생존율이 35% 이상이다. 최근의 국내 보고를 보면 과거에 비하여 근치적 절제율이 높아졌고, 근치적 절제가 가능하였던 경우에는 전체적인 5년 생존율이 50% 이상을 보고하는 경우가 대부분이다. 이는 조기 진단이 증가하고 수술 술기의 발달로 인한 것으로 판단이 된다.□ 이상목 교수는▲약력 경희의대부속병원 외과과장 켄터키의대 종양외과 연수 ▲전문 진료분야 간.담도.췌장외과, 성인탈장 ▲학회 활동 대한외과학회 평의원 한국간담췌외과학회 이사 대한내시경복강경학회 평의원 대한임상종양학회 이사
2012/03/07
민성길 은평병원장 (연세대 명예교수)

[화병] 억눌린 분노가 부른 ‘마음의병’

◈중년이후 여성 다발… 급성은 젊은층도◈방치하면 두통·고혈압에 심장마비까지◈약물·행동요법부터 부부·가족치료 중요◈긍정적 사고·적절한 운동 극복에 도움화병은 일반 연구의 4.1%에서 발견되고, 여성에 많고, 중년이후 연령대에 많고, 사회경제적으로는 수준이 낮은 계층에 많다. 이러한 사실은 화병이 아직 우리의 전통문화를 보다 많이 간직하고 있는 계층에 많이 나타나는 것을 의미한다. 반면 급성 화병은 젊은 층에 많다. 경제수준이 높은 계층에서도 화병이 있으나, 서구적 교육을 받았기 때문에 이를 화병이라는 개념으로 인식하고 있지 못하고 있는 것 같다.■서론‘모두가 화를 내는 세상’최근 우리 사회 뿐 아니라 전세계적으로 분노가 문제 되고 있다. 주로 빈부차이, 양극화 현상 또는 세칭 99%의 분노와 관련돼, 미국 월가 시위를 필두로 유럽에 이르기까지 분노의 물결이 거리를 메우고 있다.우리 사회에서도 이전부터 분노의 물결이 거리를 메우는 일이 많았다. 민주화운동, 노동운동, 촛불시위, 철거시위, 그리고 요즘은 일인시위 등 개인적으로도 폭력적 게임, 학교폭력, 악플, 자살 등 분노와 공격성이 증가하고 있다.분노와 공격성(폭력)은 거의 항상 동반된다. 그래서 분노와 폭력은 자타에 상처를 주게 되며, 이어지는 보복에 의해 전파, 확대된다. 공격적 보복은 쾌감을 야기하기 때문에 폭력은 더 큰 폭력을 부르기 마련이다.분노는 여러 질병의 원인이다. 자신에게서 분노가 폭발될까봐 우려하는 마음은 사람을 불안하게 한다. 피해 받아 자존심 상하면 억울하고 우울증이 나타난다. 폭력적 상대에 대해서는 공포를 느낀다. 흥분은 조증 증상이기도 하다. 어린이들은 분노가 있을 때 반항도 하지만 주로 음식거절이나 주의산만으로 나타난다. 그리고 분노를 참으면 화병이 생긴다. 분노와 화병은 두통, 소화장애, 관절통, 어지럼증 등을 일으키고, 만성 분노는 고지혈증, 당뇨병, 고혈압, 심장병 등을 촉발한다. 또 뇌출혈이나 심장마비를 일으켜 실제로 죽음에 까지 이를 수도 있다. 화병으로 죽는다는 말이 사실인 것이다.신기하게도 한국에는 다른 나라에는 없는 ‘화병’이라는 병명이 민간에서 사용돼 왔다. 한국사회에는 화병환자가 많다. 많으니까 그런 병명이 만들어진 것이다. 한민족의 역사에 억울하고 분한 것이 얼마나 많았는가? 그것은 화병 이외에도 쌓이고 쌓인 ‘한(恨)’이라는 단어로도 표현됐다.■ 발생과정화병은 그야말로 화나는 것, 억울한 것을 오래 참다 보면 쌓여 생기는 병이다. 다른 표현으로는 속상한 것, 성질나는 것, 속 끓이는 것, 고민하는 것, 갈등, 좌절, 욕구불만, 한스러운 것 등을 참아서 쌓이고 쌓여 생기는 병이라는 것이다. 현대적 용어로 말하면 ‘스트레스가 쌓이고 쌓여’ 또는 ‘마음의 상처가 오래된’ 결과다. 화병은 그야말로 ‘분노의 병’인 것이다.■ 화병 유발 성격 따로 있나한국 사람들은 ‘버럭’ 화를 잘 낸다. 욱하는 성질이 많다. 흔히 화병환자들은 자신의 성격이 나쁘다, 예민하다, 급하다고 표현한다. 예민하기 때문에 사소한 일에도 분노를 잘 느낀다. 그러나 또한 마음이 여리고 착하고 소극적이어서 참는 경향이 있다. 흔히 가정의 평화를 위해 또는 자식을 위해 문제에 직면하기보다 피하고 스스로 희생하는 마음을 가진다.■ 증상화병은 분노(화)의 느낌, 분노표현, 미움, 억울함, 씁쓸함, 공격성, 그리고 분노와 관련된 신체적 증상들이 특징이다. 신체적 증상이란 불과 열기를 상징하는 것 같다. ‘열이 화끈 오르고’ ‘속에서 끓어오르고’ ‘치밀어 오르고’ ‘머리로 뻗치며’ ‘가슴이 벌렁대며’ ‘입이 탄다’고 한다. 계속 참아야만 하니까 쌓인 것이 뭉쳐 목이나 가슴에 덩어리가 있는 것 같고 그로 인해 가슴이 답답해지고, 답답하니까 한숨이 잦은 증상이 생기는 것이다. (서양에서도 분노를 심장의 불로 묘사하기도 한다. 분노는 심장혈관장애와 밀접한 관계가 있다.)우리가 보통 쓰는 말에도 ‘열 받는다’ ‘열불이 난다’ ‘열 오른다’ ‘속 탄다’ ‘불같은 성격’등의 표현이 흔하지 않는가? 화병의 특징이 한 옛날 민요에 잘 나타나 있다.‘석탄 백탄 타는데 연기만 풀풀 나구요 / 이내 가슴 타는데 연기도 김도 없구나’가슴이 타는데 연기나 김이 막혀 있으니 얼마나 답답하겠는가?화병의 정신증상으로 허무하고 눈물이 나며 잡념이 많고 죄의식을 느낀다. 행동증상으로도 어쩔 줄 모르겠고 정신이 나간 것 같으며 차분히 앉아있지 못하고 사방이 답답하고 더워 문을 다 열어 놓거나 밖으로 휭하니 뛰쳐나가고 싶고 헤매고 다니고 싶고 또 누구든지 들어주는 사람만 있으면 한없이 하소연하고 싶어 한다.■ 치료화병의 치료는 일반 신경증적 장애(불안장애, 우울증 등)에 대한 치료와 같다. 정신치료는 분노와 관련된 상황을 분석하고 대인관계의 문제점을 밝히고 조정하고 적응하는 기술을 알게 하는 것이다. 여기에는 부부치료, 가족치료 등도 포함된다. 특히 정신분석은 분노행동의 무의식적 요인을 깨닫게 하는 것이다. 인지치료는 분노에 대한 대응에 있어 인지이론 내지 정보처리 이론을 응용하는 것이다. 행동치료는 이완요법 등으로 분노 관련된 신체 반응을조절함으로 분노통제를 체득하는 것이다. 그 외 기도, 내적 치유, 참선. 긍정적 사고방식, 절제된 생활 등 종교적 방법도 있다.약물치료는 정신과 약물 중에서 분노에 효과적인 약물을 사용하는 것이다. 대개 뇌에서의 세로토닌 기능을 강화하는 항우울제(특히 SSRI)가 사용된다. 기타 항불안제, 항경련제, 리튬, 항아드레날린성 약물 등이 사용된다. 반드시 전문의의 처방이 요구된다.화병을 포함한 모든 정신장애를 예방하기 위해서도 신체적 건강이 중요하다. 이를 위해 평소 적절한 휴식, 골고른 영양 섭취, 운동, 체중 등을 조절해야 한다. 감정(자율신경계)을 자극하기 쉬운 음식, 예를 들어 카페인(커피, 콜라 등 청량음료), 술, 담배 등은 삼가는 것이 좋다.■ 예방방법민성길 원장이 말하는 스스로 분노를 다스리는 법(Anger Management)△화의 진정한 원인을 찾는다.△될 수 있으면 화가 날수 있는 상황을 피하고 말을 삼간다.△화의 요인을 긍정적으로 반감 없이 받아들인다.△나쁜 사건에 대해 긍정적으로 반응하는 전략을 수립한다.△유머(humor)의 힘을 사용한다.△자신이나 남에게 해를 끼치지 않게 분노를 표현(비폭력적)한다.△역설적인 마음 자세(Paradoxical mind-set)를 가진다. 예를 들어 화날 때 웃는다.□ 민성길 원장은▲연세대학교 의과대학 졸업▲연세대학교 의과대학 명예교수▲대한 의학한림원 종신회원▲Psychology Institute, Tuebingen University, Germany▲Department of Psychiatry, Illinois State University College of Medicine and Illinois State Psychiatric Institute, U.S.A.▲대한민국 녹조근정훈장▲보건복지부 장관 표창▲The Marquis’s Who’s Who in the World, 제 14판 등재
2012/02/27
보라매병원 피부과 이종희 (서울대) 교수

[피부암] 반복적인 자외선 노출 피부암 주요 위험인자

◈백인에 흔한 기저세포암 국내도 다발◈대부분 절제술…광역동 치료 흉터없어◈하얀피부·주근깨·가족력 있을땐 주의◈‘점’오인 레이저 시술 후 더 심해지기도■서론피부암이란 피부에 생긴 악성 종양을 말하며, 상피 세포와 표피부속기상피의 기원인 편평세포암, 기저세포암 등 비멜라닌종 피부악성종양(nonmelanoma skin cancer)과 표피의 기저층에 존재하는 멜라닌 세포의 악성 종양인 흑색종(melanoma)으로 크게 나눌 수 있다.피부암의 발생빈도는 각 나라간 또는 인종간에 따라 매우 다양하지만, 일반적으로 백인에서 매우 흔하다. 피부색이 상대적으로 검은 인종인 우리나라에서는 흔히 볼 수 없었던 질환이다. 하지만 최근 야외활동이 증가하고 오존층의 파괴로 지표상에 도달하는 자외선의 양이 많아지면서 우리나라에서도 증가하는 추세에 있다. 특히 백인에서 가장 흔한 암인 기저세포암의 발생이 우리나라에서도 증가하는 추세를 보여 이에 대해 자세히 기술하고자 한다.■위험인자오랜기간 자외선 노출이 가장 주요한 발병 요인으로 작용한다. 피부에발생하는 편평세포암의 경우에도 자외선에 노출되는 것이 가장 큰 원인으로 작용하나, 기저세포암의 경우에는 어린 시절에 강한 자외선에 한번씩 심하게 노출이 됐던 것이 더 문제가 될 수 있다.예를 들면, 해변가에서 심하게 피부를 태우는 일을 반복할 때 더 발생 위험이 올라갈 수 있다. 햇빛에 안타는 하얀 피부, 금발, 소아기에 주근깨, 피부암의 가족력이 있는 사람에서 발병위험이 매우 높다.태양 노출 부위인 얼굴에 호발하며 눈꺼풀, 비측 안각, 귀 뒤 등에도 잘 생긴다. 기저세포암의 임상 및 병리조직학적 소견에 따라 4가지의 아형으로 나눌 수 있다.△결절 궤양성 기저세포암기저세포암의 가장 흔한 임상형태로는 병변 중앙에 궤양을 진주로 둥글게 말듯이 테두리를 싸는 모양(rodent ulcer)을 보이는 것이 특징이다. 결절이 서서히 자라면서 중앙부에 궤양이 생기는 경우가 많다.△색소성 기저세포암함유한 멜라닌의 양에 따라 갈색 또는 검은 색으로 보이는 기저세포암이며, 우리나라에서는 점을 레이저로 제거할 때 임상적으로 의심을 가지지 않으면, 점(색소성 모반)으로 오인해 일반 레이저로 시술하고, 병변이 심해져서 내원하는 경우가 많기 때문에 주의해야 하는 질환이다. 색소성 모반으로 오인해서 시술했을 경우 기저세포암이 다 제거되지 않기 때문에, 재발하면 공격적으로 바뀔 수가 있다. 또 레이저시술 후 재발된 병변을 조직검사 할 때 비정형세포가 구별되지 않을 수가 있기 때문에, 얼굴의 색소성 모반을 미용적으로 제거할 때에는 꼭 임상적으로 의심을 가지고 관찰해야 한다.△국소 피부경화증양 기저세포암표면이 매끄럽고 편평하거나 단단한 판을 형성하며, 거의 얼굴에 발생하며, 임상적으로는 흉터처럼 관찰된다. 모세혈관 확장이 표면에서 보일 수 있다. 기저세포암 중에서 매우 공격적인 양상을 보이는 종류로서 절제후 재발률이 20~30%에 달하는 종류이다.△표재성 기저세포암얼굴이 아니라 주로 체간과 사지에 발생하는 것이 특징이다. 홍반과 인설이 있고, 주변부로 퍼지는 양상을 보인다.△섬유상피종체간에 주로 생기며 기저세포암의 특수한 아형이다.■치료기저세포암은 거의 생명을 위협하거나 전이를 하지않는 암종이나, 주로 안면부에 발생해 조직을 국소적으로 계속 파괴하기 때문에 치료가 필요하다. 외과적 절제술이 가장 흔히 이용되고 있다.재발된 기저세포암, 국소 피부경화증양 기저세포암, 혹은 비구순 주름이나 눈주변, 귀주변에 발생하거나 병변의 크기가 2cm 이상인 기저세포암의 경우에는 예후가 좋지 않기 때문에 모즈 현미경 도식수술이 필요하다.최근 수술을 하지 않고, 광과민제를 도포하고 일정시간 후에 광선의 쬐어 피부암세포만 선택적으로 파괴할 수 있도록 하는 광역동 치료(photodynamic therapy)가 많이 사용되고 있으며, 임상적으로 좋은 결과를 얻고 있다. 수술에 비해 여러 번 시술을 해야 하고, 광과민제가 보험 적용이 되지 않아 치료비가 비싸다는 것이 단점이지만, 미용적으로는 흉터가 거의 남지 않는다.■예방햇빛에 대한 과민성을 보이는 유전적인 질환이 있을 경우에는 어린 나이에 발병 위험이 매우 높다. 하지만 우리나라에서는 이러한 유전적인 질환이 있는 환자는 거의 드물다.자외선의 노출이 발병에 가장 위험한 요소이며, 특히 어린 나이에 과도한 자외선을 한꺼번에 받은 과거력이 있을 경우 매우 위험하므로, 자외선 노출이 많은 해변가나 겨울의 스키장 등에서는 자외선 차단제를 도포하고, 피부를 자외선으로부터 보호하는 것이 매우 중요하다.자외선 B가 매우 중요한 역할을 하기 때문에 자외선 B를 막아주는 정도를 표현하는 지수인 SPF가 높은 자외선 차단제를 2시간 간격으로 도포하는 것이 중요하다. 과도한 자외선의 노출이 있을 경우에는 피부 방어막을 빨리 회복하도록 보습제를 충분히 발라줘 피부를 진정시키는 것이 필요하다. 피부에 발생하는 피부암의 경우에는 다른 장기에 발생하는 암종에 비해서 일반적으로 다른 장기로 전이를 잘 하지는 않으나, 간과할 경우 치료가 어려워 질 수 있다. 따라서 피부에 발생하는 잘 낫지 않는 만성 병변이나 색소의 이상한 변화가 관찰될 경우에는 빠른 시일 내 전문의를 찾아 정확한 진단과 적절한 치료를 하는 것이 중요하다.우리나라에서는 피부암의 발생에 대해 일반인만이 아니라 의료인의 인식도 매우 낮다. 따라서 병변이 한창 진행된 후나 부적절한 치료를 받고 재발해 피부과로 내원하는 경우가 많다. 부적절하게 치료된(위에서 보듯이 색소성 모반으로 오인해 레이저로 시술한 경우) 종양의 재치료인 경우에는 완전 절제 후에도 재발률이 50%까지도 보고된 바가 있기 때문에 임상에서 의심을 가지고 관찰하는 것이 중요하다.□ 이종희 교수는▲서울대학교 의과대학 졸업▲서울대학교 의과대학 임상강사▲서울대학교 의과대학 촉탁교수▲Visiting professor at University of Pennsylvania▲서울대학교 의과대학 임상 조교수▲서울대학교 의과대학 교수▲American Academy of Cosmetic Dermatology 정회원▲Korea Dermatological Association 정회원
2012/02/14

화제의 인물

개원가 탐방

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