보건산업 대표 종합전문지-보건신문

Home > 기사모음 > 질병별 명의열전

인제대학교 부산백병원 소화기내과 정은욱 교수

[간암]B형간염 바이러스 보유 발병률 200배

▶ C형간염 바이러스·간경변·음주도 주요원인▶ 가족력 있거나 고위험군 정기적인 검진 필수▶ 수술적 절제 최선…고주파·색전술도 시술 □서론간세포암 (이하 간암) 이란 간세포에서 기원하는 악성종양을 말한다. 넓은 의미의 간암은 간에서 생기는 모든 종류의 악성종양(예, 간내담관암)이나 다른 기관의 암이 간으로 전이돼 발생하는 전이성 간암까지 포함하지만, 간세포암이 간암 중 가장 흔하기 때문에 일반적으로는 간세포에서 발생하는 간세포암만을 의미한다. 간암은 매년 1만명 이상이 새로 발생하여 위암, 폐암, 대장암에 이어 전체 암 등록순위 4위를 차지한다. 특히, 40~50대 연령층에서는 10만명 당 약 65명의 높은 발생률을 보인다.□원인간암의 흔한 원인은 간경변, 만성B형 간염이나 C형 간염, 지속적인 음주 등이다. 간경변으로 사망한 환자의 20%에서 간암이 발견되고 간암 환자의 80%에서 간경변이 동반되며, 간경변 환자를 추적관찰 하였을 때 매년 3% 정도가 간암으로 진행된다. 우리나라에서 간경변과 간암의 발병에 가장 중요한 인자는 B형 및 C형 간염 바이러스다. B형 간염 바이러스를 가지고 있는 경우 간암의 위험이 100 ~ 200배 증가되고 C형 간염 바이러스를 가지고 있는 경우 10배이상 증가되며, 간암환자의 70~80%가 B형 간염 바이러스를, 10~20%가 C형 간염 바이러스를 가지고 있다. 간염 바이러스 이외에도 지속적인 음주, 대사성 간질환, 흡연, 비만 등도 간암발생에 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있다. 그러므로 간경변 환자, 40세 이상의 B형 및 C형 간염 바이러스 보유자, 간암의 가족력이 있는 경우 정기적인 검사를 통해 간암의 조기발견에 노력해야 한다. □증상초기 간암은 증상이 거의 없고 서서히 발생되며, 뚜렷한 증상이 나타났다면 이미 병기가 진행된 경우가 대부분이다. 간암의 주요증상은 간경변의 증상과 비슷하여 복통, 피로감, 복부팽만감 및 식욕부진 등으로 비특이적인 증상들이다. 통증은 주로 심와부나 우상복부의 둔통이며 갑자기 움직이거나 특정체위에서 심해질 수 있고 드물게 오른쪽 어깨부위 둔통을 느끼기도 한다. 비교적 증상이 없던 간경변 환자가 지속적인 우상복부 통증을 느끼거나, 특별한 이유없이 복수나 황달이 심해지는 경우 간암을 의심해야 한다.□진단 및 치료간암의 선별검사에는 초음파검사와 혈액 간암표지자(알파태아단백, AFP)를 이용한다. 소간암의 배가시간이 약 4개월이므로, 초기 간암의 진단을 위해 6개월~1년 간격으로 선별검사를 시행하도록 권고하고 있으나 개별 환자의 위험도를 평가하여 결정해야 한다. 초음파검사에서 이상이 발견될 경우 복부 CT 혹은 MRI 검사, 혈관조영술 등을 통해 진단하게 된다. 진단이 어려운 경우 조직생검을 시행하기도 하지만, 대부분의 경우 간암의 위험소인을 가진 환자에서 전형적인 방사선 소견과 알파태아단백의 상승을 보이는 경우 조직생검없이 진단할 수 있다. 조기진단에 의한 수술적 절제가 간암의 치료에 있어 완치의 기회를 제공하는 가장 효과적인 치료법으로 알려져왔으나, 수술적 절제 이외에도 고주파를 이용하여 간암을 태우는 고주파치료(RFA), 간암에 알코올을 주입해 간암세포를 죽이는 경피적 에탄올 치료(PEIT), 간암에 산소와 영양을 공급하는 혈관을 막는 경동맥화학색전술(TACE) 등이 널리 이용되고 있다. 또한 간기능이 저하되어 있어 수술적 절제나 다른 치료가 어려운 경우에 간이식으로 완치의 기회를 얻을 수 있다. 이외에도 전이성 병변에 대한 방사선 치료나 항암화학요법도 환자의 삷의 질 향상과 생존율 향상을 위해 이용되고 있다. 간암의 예후는 기저 간질환의 상태에 크게 영향을 받으므로, 간암의 병기와 함께 잔존 간기능이 치료법의 선택에 있어 중요한 변수로 작용한다. 간암을 초기에 발견하면 치료를 통해 완치 또는 생명 연장의 효과를 얻을 수 있지만 진행된 간암의 경우 예후가 불량하다. 그러므로 간암의 고위험 환자에 대한 적극적인 정기적인 검사를 통해 간암의 조기발견에 노력해야 할 것이다. □예방간암의 원인에서 알 수 있듯이 간암의 예방은 만성 간염의 예방에서 시작된다. 1980년대부터 B형간염 예방접종이 광범위하게 실시되고 있어 B형 간염의 보균율이 감소되고 있으므로 B형 간염에 의한 간암의 발병도 감소될 것으로 기대된다. C형 간염은 예방접종이 없지만 혈액을 통해 전파되므로 철저한 위생관리를 통한 예방이 가능하다. 문신, 침술, 성적접촉, 정맥투여 마약사용 등을 피하고 병원에서는 철저한 안전수칙을 지키며, 감염환자와 칫솔이나 면도기를 같이 사용하지 않도록 해야 한다. 또한 지속적인 과도한 음주, 흡연, 비만 등 조절이 가능한 위험인자의 제거에 노력해야 할 것이다. ■ 정은욱 교수는 ▲부산대학교졸업▲인제대학교부산백병원 전공의▲인제대학교 부산백병원 소화기내과 전임의▲서울대학교병원 소화기내과 전임의▲인제대학교 부산백병원 소화기내과 전임강사▲인제대학교 부산백병원 소화기내과 조교수
2012/09/11
경희대학교병원 정형외과 정덕환 교수

[족부질환]"킬힐에 불편한 신발 결국 발병난다"

▶발 혈액순환 나쁘거나 당뇨환자는 더 조심해야▶지속적이고 과도한 압력 피하고 발을 편안하게▶족저근막염, 무지외반증 등 통증 심해지면 수술굽이 높은 구두는 대부분이 볼이 좁고 앞이 뾰족하게 디자인되어 있는 곳도 하나의 원인이 된다. 이런 신을 착용하면 체중이 발바닥에 골고루 분산되지 않고 발 앞쪽이나 뒷꿈치 등에 압력이 집중되어 압력의 집중 점을 중심으로 통증이 생길 수 있으며 체중부하의 정상적인 생체 역학의 불균형을 초래하게 된다.이와 같은 기계적인 통증 이외에도 하이힐의 착용과 관련되어 발생할 수 있는 질환으로는 족저근막염, 무지외반증의 악화, 지간 신경종, 발바닥의 굳은살, 발가락뼈의 변형, 발톱의 변형, 아킬레스건염, 부주상골증의 악화와 발톱의 질환 등이 발생할 수 있으며 평소에 발의 혈액 순환이 않좋거나 피부가 약하거나 당뇨병성 신경 질환 등이 있는 경우는 문제가 심각해 질 수도 있다. ·■족저근막염족저근막염은 과도한 힘이 반복적으로 발바닥에 가해질 때 이와 같은 충격을 흡수하려고 발바닥의 탄력을 제공하는 부위에 지속적인 외부로부터의 힘이 과도게 가해지면서 염증성 변화와 섬유조직의 축적 그리고 퇴행성 변화가 동반되어 동통을 유발하는 것이다. 보행하는 과정 중에 뒤꿈치가 땅에 닿는 시기에 무거운 체중이 뒤꿈치에 가해지는 일이 반복적으로 일어나면 그 충격이 족저근막염의 원인이라고 할 수 있다.치료는 보존적인 방법과 수술적인 방법이 있는데, 보존적인 방법으로는 아킬레스건을 늘려 주는 스트레칭방법으로 근육을 강화시키거나 석고 부목을 대어 발목이 쉴 수 있게 하는 방법, 발목에 테이핑하거나 보조기를 착용하는 방법을 권장한다. 그 이외의 방법으로는 약물 치료와 국소에 스테로이드 주사 치료, 체외충격파 치료 등이 있다.족저근막염 예방을 위해서는 평소 신발은 노면으로부터의 충격을 줄여줄 수 있는 것이 좋다. 또한 너무 꽉 끼고 볼이 좁고 굽이 높은 구두와 발가락 사이에 과도한 압력이 지속적으로 가해짐 있는 구두를 피하는 것이 좋다.치료법은 편안 신을 착용하는 것이 필수적이며 증상의 호전이 없을 때는 발바닥의 아치를 받혀주면서 발바닥과 발가락 사이에 압력을 줄여 줄 수 있는 맞춤 구두를 착용하는 것이 좋다. 보존적인 치료로서 전혀 효과가 없고 점차로 악화 된다면 수술적인 치료로서 병변이 있는 신경의 비후된 신경종을 절제 할 수 있는데 수술 후 발가락 사이에 감각이 저하될 수 있어 마지막 방법으로 선택하는 것이 좋다. 따라서 하이힐은 족저근막염에 좋지 않으며 운동 시 표면이 부드러울수록 좋다. 잔디가 가장 좋지만 없으면 흙길을 선택하고 콘크리트보다는 아스팔트가 더 좋다. 족저근의 근력을 강하게 단련하고 유연성을 높이는 운동이 효과적이다. 엄지발가락과 검지발가락 사이를 벌리는 스트레칭을 하거나 발가락으로 수건을 집는 운동 등이 예방에 도움이 된다. ■아킬레스건염아킬레스건에 지속적인 무리가 가서 염증이 생기는 것이 아킬레스건염이다. 발목 주변에 지속적인 무리가 가해져서 발목 뒤쪽이 불편하고 아픈 증상을 나타낸다. 이는 콜라젠 섬유가 찢어지거나 늘어나면서 만성적인 염증을 일으켜 발생한다. 이러한 상태를 제대로 치료하지 못하거나 내버려두면 아킬레스건 자체의 변화를 유발, 미세한 파열이 발생하고 이 부위가 좋지 못한 섬유질로 변해 변성된 조직을 만들게 된다.변성된 조직은 아킬레스건이 일할 때, 힘을 제대로 전달하지 못하고, 쉽게 다시 붓게 하고, 심하면 건이 끊어지게 한다. 예방을 위해서는 아킬레스건에 무리가 가지 않도록 하는 생활 태도가 필요하며, 다른 건염의 치료와 마찬가지로 아픈 동작을 삼가야 한다. 그리고 일상생활에서 신발에 뒤꿈치 부위를 보호할 수 있는 패드 등을 사용하는 것이 좋고, 굽이 높고 뒤축이 딱딱한 신발의 착용은 좋지 않다.■부주상골증후군 부주상골증후군이란 선천적으로 족근골의 하나인 주상골에 액세서리 뼈가 하나 더 있어 생기는 질환이다. 정상인의 10% 정도에서 볼 수 있는 매우 흔한 소견이지만 증상을 나타내는 경우는 그리 많지 않다. 불편한 신의 착용이나 발목이나 발의 급성 또는 만성 외상에 의하여 증상이 나타나거나 대단치 않던 불편감이 통증으로 변할 수 있다. 특히 하이힐과 같이 불편한 신의 착용이나 이로 인한 발목과 발의 외상에 의하여 발현될 가능성도 높다. 예방 및 치료로는 발의 안쪽 주상골 부위가 약간 튀어 나와 있는 분들은 단순 방사선 검사로도 자기가 부주상골을 갖고 있나 여부를 쉽게 알 수있으며 부주상골이 있는 분들은 특별한 증상이 없더라도 너무 꽉 끼는 신발은 피하는 것이 좋고, 평발과도 연관 되어 있으므로 장거리 보행시 또는 보행 후에 발의 피로가 쉽게 올수 있어 과격한 운동은 피하는 등 주의하여야 한다. 증상이 생기면 쉬거나 부목으로 고정하는 것이 좋으며 대체로 증상은 곧 사라지게 되지만 자주 재발할 수 있다는 점이 문제이나 일상 생활하는데 있어 크게 불편을 느끼지 못하는 경우가 대부분이지만 지속적인 통증이나 너무 자주 증상이 발현될 경우에는 전문가와 상의하여 증상의 정도와 부주상골의 type,형태 등을 분석하고 골주사 검사(Bone Scan )등을 통하여 수술적인 치료가 도움이 될 것인가에 대하여 신중하게 판단하여 부주상골의 제거하며 건인대 선형하는 방법(Kidener Op.)등으로 수술을 진행한다. ■무지 외반증무지외반증은 엄지발가락이 밖으로 휘어져 관절이 내측으로 튀어나온 것을 말한다. 발의 볼이 넓어져 조금만 조이는 구드를 신어도 통증이 있으며, 나이가 들면 점점 심해지는 경향이 있다. 증상이 가볍고 변형이 심하지 않으면 볼이 넓고 편안한 신발을 신으면서 통증이 완화되는지, 변형이 심해지지 않는지 관찰할 수 있다. 그러나 통증이 심해지고 변형이 진행된다면 수술이 필요한 때도 있다.시중에 나와 있는 보조기, 기능성 신발이나 깔창은 일시적으로 통증을 줄여줄 수는 있으나 변형이 교정되지는 않는다. 선천적인 요인으로 평발과 넓적한 발, 과다하게 유연한발 등이 있으며 후천적인 요인으로는 대개 하이힐 등의 앞이 뾰족한 신발이 원인이 된다.대부분은 뼈가 가장 많이 튀어나온 부분이 신발과 닿아서 통증이 있는데 엄지발가락만 아픈 경우에는 신발을 신지 않으면 통증이 사라지지만 둘 때 발가락이 아프기 시작하면 신발을 신지 않더라도 통증이 생긴다. 엄지발가락 튀어나온 부분이 점점 굵어지며 욱신거리는 통증이 생기기도 한다. 무지외반증이 되면 엄지발가락의 기능 중 일부를 나머지 발가락들이 담당하게 되어 무릎이나 허리의 통증을 유발하기도 한다.수술은 튀어나온 부위가 아파서 걷기에 불편하거나 신발을 신기 어려운 경우, 발바닥의 2,3번째 발가락 밑에 아픈 굳은살이 생길 때, 발가락의 변형이 동반될 때, 엄지발가락의 변형이 점차 심해질 때 시행하게 된다. 수술 방법은 변형의 정도에 따라 다양하게 이루어지기 때문에 전문의와의 신중한 상담이 반드시 필요하다. 수술은 약 1시간에서 1시간 반 정도 소요되며 3-6주 정도면 특수 신발을 신고 걷기 시작할 수 있고 2-3개월이 지나면 일상생활로 복귀할 수 있다. 양쪽 발에 모두 변형이 있는 경우 개인위생 관리에 어려움 또는 보행 및 재활 훈련에 어려움이 생기기 때문에 한 발을 먼저 수술하고 편안하게 디딜 수 있을 때에 반대쪽 발을 수술하는 것을 권장한다. 하지만 이 무엇보다도 평소 발가락이 조이지 않도록 최대한 넉넉한 신발이 좋고 굽이 높고 앞이 뾰족한 신발은 가능하면 신지 않도록 하는 것이 중요하다.경희대학교병원 정형외과 정덕환 교수는약 력 경희의대 부속병원 정형외과 교수 / 경희의대 부속병원 정형외과 주임교수 및 과장 역임 / 경희의대 부속병원 연구부장 / 미국 루이빌의대 수부외과 연구원 / 미국 하버드의대 정형외과 연구원 / 블란서 낭시의대 연구원 / 프랑스 Nancy의대 방문연구원 / Zurich의대 방문 교수 전문 진료분야 수부외과, 미세재건외과, 스포츠의학 학회 활동 대한수부외과학회 이사 및 편집위원장 / 대한미세수술학회 이사 및 편집위원 / 대한스포츠의학회 분과 전문의 / 대한류마티스학회 감사(이사 역임) / 대한정형외과학회 편집위원 / 대한골절학회 / 대한정형외과 스포츠의학회(총무이사 역임) / 한국배상의학회 회원 / 국제 수부외과 학회 연맹 한국대표 / 미국 수부외과 학회 회원(ASSM) / 미국 미세재건외과 학회회원 / 미국수부학회회원 / 미국 하버드의대 Hand Club 회원 / SICOT(국제 정형외과 학회)회원 / 아세아 태평양 지역 수부외과 학회 연맹
2012/09/04
상계백병원 혈액종양내과 유영진 교수

[폐암]"흡연자 발병률 비흡연자의 10배"

▶ 국내 암사망률 중 1위…주원인은 흡연▶ 2주이상 기침에 체중 줄고 숨 차면 의심▶ 조기진단 어렵고 예방 위해선 금연 필수□ 서론국내 사망률 중 1위는 암이 차지하고 있다. 암 중에서도 폐암으로 인한 사망률이 가장 높다. 미국, 일본 등 많은 나라에서도 암으로 인한 사망 중 가장 흔한 원인은 폐암이 차지하고 있다. 폐암은 조기진단이 어렵고 치료도 어려운 병이기 때문이다.폐는 가슴에 있으며 갈비뼈에 둘러싸여 있다. 폐는 용수철처럼 늘어날 수 있어 공기가 들어왔다가 빠져나갈 수 있고, 이렇게 공기가 교환되는 과정에서 혈액에 산소를 공급하고 불필요한 이산화탄소를 배출하는 역할을 한다. 폐는 좌우 두 개로 나뉘어져 있다. 폐로 가는 공기는 기도를 통해 좌우측 주기관지로 나뉘어 양측 폐로 가게 된다.폐암이 발생해 폐 또는 기관지에 손상이 오면 혈액에 산소공급이 이뤄지지 않고, 이산화탄소 배출이 원활하지 않아져서 숨이 차게 된다. 폐암은 크기가 같아도 발생한 부위에 따라 증상이 달라질 수 있다. 기도 또는 주기관지와 같이 중앙 부위에 병변이 생기면 크기가 작아도 공기 흐름에 장애가 생겨 심각한 호흡곤란이 올 수 있지만, 말초 부위에 병변이 생기면 증상은 상대적으로 적을 수 있다.□ 원인가장 중요한 원인은 흡연이며, 전체 폐암 환자 중 약 80-90%는 흡연과 연관이 있다. 흡연자는 비흡연자에 비해 폐암의 위험성이 10배 이상 증가한다. 담배를 젊은 나이에 피우기 시작할수록, 더 많이 피울수록, 더 오래 피울수록 폐암의 위험성은 점점 더 증가한다. 간접흡연도 폐암의 빈도를 증가시킬 수 있는데, 담배를 피우는 사람과 결혼한 비흡연자도 폐암의 빈도가 20-30% 증가되었다는 보고가 있다.흡연 이외에 석면이 중요한 원인이 될 수 있고, 일부 화학약품도 폐암 발생을 증가시킬 수 있다. 공해도 원인이 될 수 있다.□ 증상가장 흔한 증상은 기침이다. 40세 이상이면서 2주 이상 기침이 지속되고 있는 흡연자는 폐암에 대한 검사를 받아 보아야 한다. 암세포가 증식하면서 암세포 증식에 영양분이 소모되고 암이 발생하면 입맛이 없어질 수 있기 때문에 폐암 환자들은 체중 감소가 일어날 수 있다. 특별한 이유 없이 계속 몸무게가 빠지는 사람도 검사를 받아 보는 것이 필요하다.폐에 병변이 생기므로, 그 외에도 호흡곤란, 흉통, 객혈 등이 가능하며, 폐 근처를 지나가는 신경에 손상이 가면 쉰 목소리가 날 수 있다.폐암은 폐에만 국한되지 않고 시간이 지나면 뼈나 간, 뇌 등으로 전이가 일어날 수 있다. 폐암이 전이되면, 부위에 따라 뼈의 통증, 간기능 장애, 뇌기능 손상 등도 일어날 수 있다.폐암세포에서는 이상 호르몬 분비를 일으킬 수 있어, 고칼슘혈증, 저나트륨혈증 등이 나타날 수도 있다.□ 진단 및 치료폐암은 조기 진단이 어렵다. 단순흉부X선촬영을 시행하여도 폐암이 진행할 때까지 진단하지 못하는 경우도 많이 발생한다. 흉부전산화단층촬영은 단순흉부X선촬영보다 조기에 발견할 가능성은 높여 주지만 폐암이 아닌 결절이 발견되어 불필요한 검사를 받을 가능성도 높아지고, 더 많은 방사선에 노출이 될 수 있다. 폐암을 정기검진으로 조기진단 하는 것에 대해서는 아직 논란이 있다.폐암의 확진을 위해서는 영상검사 만으로는 부족하며, 조직검사가 꼭 필요하다. 조직검사는 가래검사, 기관지내시경검사, 폐조직검사 등이 사용되며, 병변의 위치에 따라 달라질 수 있다.폐암은 소세포폐암과 비소세포폐암으로 나뉘는데, 소세포폐암이 약 20%, 비소세포폐암이 약 80%를 차지한다. 소세포폐암은 비소세포폐암보다 빨리 진행하지만 항암화학요법에는 더 잘 반응한다. 소세포폐암은 대개 수술을 시행하지 않으며, 병기에 따라 항암화학요법만 시행하거나 항암화학요법과 더불어 방사선치료를 시행한다.비소세포폐암은 조기에 발견되면 수술을 하여 암을 모두 제거하는 것이 가장 좋은 치료법이다. 병기에 따라 수술 후 항암화학요법을 시행하는 것이 재발 가능성을 줄여준다. 수술이 어려울 정도로 병변이 진행되면 방사선치료와 항암화학요법으로 치료를 한다.항암화학요법은 최근에는 표적치료가 발달하여, 표적치료에 해당하는 환자들은 최소의 부작용으로 좋은 효과를 볼 수 있게 됐다. 또 항암화학요법의 부작용을 완화시켜주는 약제들도 많이 개발돼 고령의 환자들도 큰 어려움 없이 치료를 받을 수 있게 됐다.□ 예방가장 중요한 예방법은 담배를 끊는 것이다. 특히 중년 이전에 담배를 끊으면 폐암의 위험성을 많이 줄일 수 있다. 심지어는 폐암으로 진단을 받은 환자라도 담배를 끊으면 치료 결과가 더 좋아진다는 보고가 있다. 흡연량을 줄이는 것은 큰 도움이 되지 않는다. 흡연량을 줄이면, 담배를 더 자주, 더 깊이 흡입할 뿐 아니라 다시 흡연량이 증가하기도 쉽기 때문이다.신선한 공기, 신선한 과일과 채소를 충분히 섭취하는 것도 폐암 예방에 도움이 된다.■프로필현 인제대학교 상계백병원 혈액종양내과 교수 및 암센터 소장서울대학교 의과대학 졸업서울대학교 병원 혈액종양내과 전임의 수료미국 피츠버그대학 장기 연수현 임상암학회 회원현 암학회 회원
2012/08/27
경희의료원 재활의학과 전진만 교수

[척추전만증]하이힐 척추 건강엔 '치명적'

◀ 굽 높을수록 허리부담…요통유발◀ 방치하면 '추간판탈출증'생길수도◀ 바른자세 생활화 스트레칭도 효과적요즘 거리를 다니다 보면 대다수의 젊은 여성들이 하이힐을 신고 있는 것을 볼 수 있다. 하이힐은 고대 그리스 시대에 승마, 청결 및 매력 발산을 위하여 남성들이 착용하던 것이 기원이 되었으며, 17세기 프랑스 루이 14세가 작은 키를 보완하기 위해 신으면서 귀족 사회에서 보편화되어 현재까지 유행하게 됐다. ■ '킬힐'유혹에 건강은 포기?이렇게 서양에서 시작된 하이힐 착용은 개항과 함께 우리나라에서도 점차 알려지게 되어 현재 도심에서 거니는 많은 젊은 여성들은 높은 굽의 구두를 착용하고 있다. 하이힐을 착용하는 이유는 키가 커 보이면서 종아리가 이쁘게 보이고 싶은 욕구 때문일 것이다. 또한 하이힐을 신으면 앞으로 넘어지지 않기 위해 허리를 곧게 펴게 되고 엉덩이가 올라가며 가슴이 펴져서 돋보이게 하기 때문에 매력적인 몸매를 뽐내려는 젊은 여성에게 하이힐 착용은 포기하기 힘든 유혹일 것이다. 게다가 최근에는 ‘킬힐’이라고 불리는 11 센티미터 이상의 힐을 신는 여성들이 많다. 하이힐은 착용하는 여성들의 척추 건강을 위협하고 허리 통증을 유발시킬 수 있다. 그 이유는 무엇일까? 근본적인 원인은 하이힐을 신었을 때 생기는 자세 변화 때문이다. 하이힐을 신으면 앞으로 넘어지지 않기 위해 몸의 중심을 뒤로 잡기 위해 머리를 뒤쪽으로 유지하면서 배를 앞으로 내밀게 된다. 이러한 자세로 인해 여성들의 몸매가 더욱 매력적으로 보이게 되지만, 허리와 다리 건강에는 좋지 않은 영향을 가져올 수 있다. 이렇게 변화된 자세에서 우리 몸은 자연히 균형을 잡기 위해 허리를 과하게 뒤로 젖히는 척추 전만증을 일으키게 된다. 척추는 크게 앞부분과 뒷부분으로 나눌 수가 있는데, 앞부분에는 척추뼈의 대부분과 디스크 관절(추간판)로 이루어져 있으며, 뒷부분은 인대와 근육, 그리고 척추 후관절로 이루어져 있다. 척추 전만증이 심한 사람의 허리는 요추와 요추의 뒷부분을 이어주는 척추 후관절이 꽉 끼이게 되어 요통이 발생하게 된다. 척추 후관절이 끼이게 되면 관절 안에 염증과 퇴행이 반복되어 발생하고, 이 때문에 허리 주변 근육에 통증이 생기거나 디스크 질환(추간판 탈출증)이 발생할 가능성이 높아진다. 하이힐의 높이가 높을수록 몸이 앞으로 많이 기울게 되고, 척추 전만증은 더욱 심해져서 허리 통증을 더 심하게 일으키게 된다. 최근에 유행하는 ‘킬힐’이 젊은 여성의 건강을 위협하는 이유가 바로 이것이다. ■ 젊은여성 요통환자 급증이러한 원인으로 최근에 많은 젊은 여성들이 허리 통증을 호소하며 병원을 찾는다. 주로 젊은 여성 환자들은 오랜 시간 통증을 참다가 뒤늦게 치료를 시도하는 경우가 많아 치료가 쉽지 않을 뿐만 아니라 하이힐을 쉽게 포기하지 않기 때문에 통증이 점점 심해지기도 한다. 허리 통증을 호소하는 젊은 여성 환자들을 접할 때 하이힐 착용을 하지 말라고 이야기 하지만 실제 많은 여성들은 매력적인 몸매를 포기할 수 없어서 하이힐을 계속해서 신는다. 그래서 굳이 하이힐을 신겠다고 하는 젊은 여성 환자에게는 4 센티미터 이하의 굽이 있는 하이힐을 하루 2~3시간 이내로 착용하라고 충고한다. 이렇게 하이힐 착용을 제한하면서 오래 서있는 자세를 피하도록 하는 것이 허리 질환의 악화를 방지하는데 도움이 될 수 있다. 심한 요통을 가진 환자에게는 약물 및 물리치료를 통하여 통증을 조절해주고, 허리-가슴 붙이기 운동 또는 골반 기울이기 운동 등을 통하여 경직된 허리 주변과 골반 주위의 근육을 스트레칭 시켜 주는 것이 도움이 된다. ■척추전만증 예방 운동고양이 자세 - 양손을 어깨 넓이로 바닥에 대고 무릎은 꿇고 골반 넓이만큼 벌린 후 등은 바닥과 수평이 되도록 자세를 취한다. 숨을 들여 마시면서 머리는 뒤로 젖히고 허리는 움푹 파인 형태가 되도록 바닥 쪽으로 내린다. 반대로 숨을 내쉬면서 머리는 숙이고 배를 당기는 느낌으로 허리를 천장 쪽으로 둥글게 끌어올린다. 이 자세를 한 세트로 3~5회 반복한다. 복근강화 운동 - 양 무릎을 세운 상태로 편안하게 눕는다. 양팔을 무릎 쪽으로 뻗는 자세를 한 후 상체를 일으켜 5초간 정지한다. 이 자세를 15회씩 2~3세트 행한다.오뚝기 자세 - 두 무릎을 가슴 쪽으로 끌어당기고 머리를 최대한 숙여 무릎과 얼굴이 닿도록 한다. 자세를 고정한 후 몸을 앞뒤로 흔들면서 척추의 만곡을 형성한다. 이 자세를 30번 정도 행한다.
2012/08/17
원자력병원 임중섭 소아청소년과 교수

[성조숙증]8~9세전 이차성징…10명중 9명 여아

▶ 최근 5년동안 국내 환아수 10배이상 급증▶ 원인 못 밝혀…일부선 환경호르몬 의심도▶ 남아일 경우 뇌종양 등 기질적 문제일수도▶ 1차적 예방 어려워 조기 발견후 치료 최선■ 서론정상적으로 사춘기는 급격한 키와 체중의 증가와 2차 성징이 발달하는 시기로 여아에서는 보통 만 10-11세에 남아에서는 만 11-12세에 시작한다. 성조숙증은 2차 성징이 평균보다 2년 정도(2 표준편차) 빨리 나타날 때로 정의돼 여아에서 유방발달이 만 8세 이전 또는, 초경이 9.5세 이전, 남아에서는 고환의 크기가 9세 이전에 4CC(아빠의 엄지 손톱크기)이상 증가하는 경우를 의미한다. 성조숙증은 대략 5천명~1만명 중 1명 정도 발생하는 것으로 알려져 있는데, 최근 국내에서는 지난 5년간 성조숙증으로 진단된 아이가 10배 증가했다. 지난 2004년부터 2008년까지 국내 성조숙증 아동은 모두 3만9422명으로 이 중 여아가 3만6111명(91.6%)이었다. 이러한 추세는 외국의 보고에서도 비슷한 경향을 보이고 있다. ■ 원인성조숙증의 10-20%에서는 뇌·난소·부신 등에 종양, 염증, 구조 또는 기능적 이상으로 인한 기질적인 원인을 발견할 수 있다. 또 제1형 신경섬유종증, 선천성 부신피질과형성, 맥큔-알부라이트 증후군, 갑상선 기능 저하증 등에서 성조숙증이 흔하게 나타난다. 특히 자궁내성장지연으로 태어난 아이들의 일부에서 성조숙증이 나타나는 경향이 있다. 그러나, 대다수의 성조숙증아에서 특별한 원인을 밝힐 수 없는 경우가 많고 이를 특발성 성조숙증이라고 한다. 특발성을 비롯한 성조숙증이 최근에 증가하는 가에 대해서 여러 이론이 존재한다. 그중 하나가 비스페놀A, 디디티, 제니스틴 등의 환경호르몬이라고 불리는 ‘내분비계 교란 물질’이다. 또 하나는 최근 증가하는 비만이 성조숙증을 야기한다는 설도 있다. 내분비교란물질은 일부 동물실험에서 사춘기를 빨리 야기 시키는 것으로 알려져 있고, 비만하면 사춘기가 조기에 발생하는 경향이 있는 것으로 알려져 있으나, 아직 의학적으로 그 인과관계는 정확하지는 않다. 아울러 환경호르몬이나 비만이 명백히 성조숙증을 야기하는지도 알 수 없다. ■ 증상성조숙증은 진성 성조숙증과 가성 성조숙증으로 구별된다. 진성 성조숙증은 시상하부-뇌하수체-성선축이 조기에 성숙돼 나타나는 경우로 여아와 남아가 다른 특징을 보이게 된다. 여아는 약 90%에서 특별한 원인 없이 발생하는 특발성 진성 성조숙증이며, 남아의 경우 뇌에서 종양 등의 기질적 원인이 발견되는 경우가 많다. 성별에 따라 원인 질환이 다르므로 진성 성조숙증이 있는 경우, 특히 남아에서는 중추신경계 등의 이상이 있는지 세밀하게 진찰받는 것이 중요하다. △진성 성조숙증(성선자극호르몬 의존성 성조숙증) 시상하부와 뇌하수체 의존성 조숙증이라고도 하며 정상적인 사춘기 발현이 단지 어린 나이에 오는 것이다. 환아는 급우들보다 키도 더 크고 건장해 보인다. 뼈나이가 증가돼 있으며 그만큼 일찍 성장이 멈추어지므로 최종 성인신장은 작아지게 된다. 대부분의 경우 특별한 원인을 찾을 수가 없으며 여아에서 10배 정도 흔하다. 드물게는 뇌의 종양이나 낭종이 원인이 되는 경우가 있으며, 이런 경우는 남아에서 자주 보일수 있다. 그래서 남아나 어린 여아에서는 머리의 MRI 검사가 필요하다. △가성 성조숙증(성선자극 호르몬 비의존성 성조숙증) 맥쿤-알브라이트 증후군(McCune-Albright syndrome), 갑상샘저하증, 융모성 성선자극호르몬 분비 종양, 안드로겐 과다분비, 가족성 테스토스테론 중독증, 자율성 낭포낭, 난소 종양이 있는 경우 성조숙증이 올 수 있다. 가성 성조숙증은 남아에서 더 흔한 경향이 있다. 사춘기의 발현은 정상적이란 특징이 있다. ■ 예방법정확한 원인을 알 수 없으니 1차적 예방법은 없다. 성조숙증 환아나 그 보호자들의 과거력이나 현재력 상에서 특이한 음식섭취나 행동 습관 등은 발견할 수 없다. 결국, 국가 차원에서 그 원인을 찾는 노력이 있어야 하고 환경호르몬이 그 원인이라면 국가 또는 사회적 차원에서 노출될 수 있는 기회를 차단해야 한다. 개인적으로 자녀가 성조숙증에 걸리면 최종 키가 150cm 정도로 작아지고 성추행 등 성범죄의 대상이 될 수 있으며 정서적문제가 발생하므로 2차적 예방법으로 조기발견 하여 빨리 치료해야 한다. 여아의 경우, 어머니가 한 달에 한번 정도 가슴 멍울을 만져 보는 것이 쉽게 할 수 있는 방법이며 만 9세 전에 성장속도를 기록하고 그 속도가 연간 5-6cm 정도 되는 지를 확인하는 것이 좋다. 사춘기 또는 성조숙증이 시작되면 성장속도가 증가하게 된다. 또, 성조숙증이 의심되면, 의료진의 도움을 받아야 한다. ■ 진단 및 치료방법 성조숙증은 다양한 원인의 복합질환이나 성조숙증의 유무는 전문의의 신체검진과 간단한 골연령의 측정으로 충분하다. 골연령이 중요한데 8세 이전에 역연령에 비해 골 연령이 증가되어 있고 2차 성징이 뚜렷하면 보험여부를 알기 위해 성호르몬 분비호르몬 자극 검사`(GnRH test)를 하게 된다. 국내 보험기준은 황체화호르몬(LH) 최대치가 5 mIU/mL 이상이면서 만 9세 이전에 치료를 시작한 경우 인정을 받을 수 있다. 만 6세 이하의 여아나 남아의 경우 뇌종양 등 기질적 원인이 많기 때문에 뇌 MRI 검사를 꼭 해야 한다. 또 신체검진 상 특정 증상이 있는 경우, 원인을 찾기 위해 각종 검사가 필요하다.치료는 사춘기를 억제하고 최종 신장을 증가시키기 위해 성선자극 호르몬 분비를 억제하는 GnRH 효능제(류크린, 류프린, 데카펩티딜 등)를 사용한다. 가장 많이 사용하는 방식은 4주에 한 번씩 피하 또는 근육 주사 요법이며 치료를 중단하면 정상적인 사춘기과정이 다시 진행된다. 부작용은 특별한 것이 없으며 약간의 알레르기 반응 정도입니다. 물론, 성조숙증의 원인에 대한 치료가 우선이다. 뇌종양 등의 종양의 경우, 수술이나 방사선 치료를 하게 된다. 또, 특정 질환의 경우, 테스토락톤, 케토코나졸, 타목시펜과 같은 여러 가지 약제들이 사용될 수도 있다. □ 임중섭 교수는 현 원자력병원 소아과 과장서울대 학사/석사/박사미국 University of California, San Francisco (UCSF) 연수소아과학회 회원 소아내분비학회 회원(정회원) 비만학회 회원(소아 비만 위원 분과) 미국 내분비학회 정회원.
2012/07/30
경희대학교병원 가정의학과 김병성 교수

[불면증]수면의 질 건강 바로미터

▶스트레스·신체질환 등 양질의 수면방해▶카페인·음주·과식 피하고 샤워·명상 도움▶수면무호흠·기면증 등 반드시 치료받아야‘잠이 보약’이라는 말이 있다. 잠을 잘 자야 하루생활을 활기있게 할 수 있다는 말이다. 그렇지만 나이가 들어가면서 불면증이 생기거나 직장 스트레스로 인해 밤잠을 설쳐서 하루종일 낮에 피곤하여 일에 집중이 되지 않는 분들도 있다. 왜 이렇게 잠을 자기가 힘든 것일까. ·1. 불면증이란 무엇인가 불면증(不眠症)은 영어로 ‘insomnia’라고 하는데 라틴어 ‘somn(hypno)'이 ’자다‘라는 뜻에서 어원을 찾을 수 있다. 불면증의 정의를 말한다면 최소 1개월 이상 잠들기가 어렵거나, 잠이 들더라도 자주 깨는 일이 주 3회 이상 나타나며, 낮 동안에 그로 인해 매우 피곤함을 호소하는 것과 같이 수면부족으로 인한 여러 가지 장애들이 나타나는 경우를 가리킨다. 한마디로 잠을 제대로 못 자는 경우인데 수면시간이 절대적으로 부족한 경우도 있지만 잠을 자더라도 수면의 품질이 떨어져서 자주 뒤척이거나 자주 깨는 경우를 모두 포함한다. 2. 수면 양상에는 어떤 것이 있나 밤에 잠을 자는 과정을 살펴보면 ‘수면 유도과정 - 안구운동이 많은 수면 - 안구운동이 거의 없는 깊은 잠 - 깊은 수면과 얕은 수면의 몇 차례 반복 - 안구운동이 빠른 얕은 잠 - 아침에 깨어남’ 과 같은 사이클을 보인다. 하루 6~7시간을 자더라도 실제로 깊은 잠을 자는 시간은 불과 2시간 내외에 불과하며 나머지는 얕은 잠을 자면서 소위 꿈을 꾸게 되는 것이다. 아마도 3-4시간만 자고도 하루 생활을 잘 견디는 사람은 전체 수면시간은 짧지만 깊은 숙면을 잘 취하는 사람일 것이다. 대개 새벽녘에 가까워지면서 꿈을 많이 꾸게 되는데 어떤 수면전문가 이야기로는 3~4편의 꿈을 꾸지만 대개 깨어나면서 잊어버리는데 깨어나기 직전의 꿈을 기억하게 될 때 우리는 꿈을 꾸었다고 말하게 된다. 그러므로 꿈을 꾸거나 안 꾼 것 자체가 잠을 잘 자고 못 자고를 말하는 지표는 아니라고 할 수 있다. 3. 잠이 부족할 경우 건강에 어떤 영향을 주나요? 잠이 부족하게 되면 뇌의 기능이 급격히 떨어지게 된다. 결국 집중력이 떨어지고 일의 수행능력이 떨어지게 된다. 수면부족이 오래 가게 되면 불안, 망상, 우울증 등이 생길 수 있다. 또 반응속도가 느려지게 되고 혈압이 올라가며, 좌불안석이 되기도 한다. 잠의 주요 기능으로는 1) 활력을 보존시켜 주고 2) 배고픔 기전을 억제시켜 주며 (렙틴 증가, 그렐린 감소) 3) 정신적으로 낮에 모은 정보를 재정리해서 기억하기 쉽게 해주고 4) 신체적으로 활력을 다시 찾도록 충전하는 기능 등이 있다.4. 어떤 현상이 나타나면 불면증을 의심할 수 있나1) 불면증이 생기면 우선 낮에 졸립고 집중이 잘 안되고 쉽게 짜증이 나기도 하며 불면증이 생긴 사람에서 흔히 보는 증상은 잠들기 어렵거나, 잠이 깊이 들지 않거나 자주 깨는 것을 볼 수 있다. 2) 정상적인 수면 양상을 방해하는 질환으로는 흔하게는 기침, 소화불량, 우울, 불안, 스트레스 등과 간질, 심장병, 암, 관절염, 파킨슨씨병 같은 특정 질환이 연관이 있다. 실제로 거의 모든 신체질환의 결과로 불면증이 생길 수 있다. 3) 수면무호흡증이나 주기적 사지운동증과 같은 수면 질환, 만성 동통 혹은 일시적 통증, 감기약이나 알러지 천식약도 건강한 수면을 방해하는 원인으로 비교적 자주 볼 수 있다. 4) 환경적 요인침실은 잠자는데 쾌적한 상태가 되어야 잠을 잘 잘 수 있다. 편안하고, 조용하고, 충분히 어둡고, 아늑하면 좋다. 즉 대부분의 사람들에게 불빛이나 소음, 너무 덥거나 춥거나 습하거나 건조한 환경은 불면의 원인이 된다.5. 올바른 수면은 어떤 상태인가 잠자리에 누운 뒤 5-10분 내에 잠이 들고, 자주 깨지 않고, 아침까지 수면을 유지하는 상태를 말한다. 적절한 수면은 쌓였던 피로를 풀어주고 낮 동안 활기를 유지시켜 준다. 성장기 아이에게는 성장에 필요한 호르몬을 분비하는 원천이 되기도 한다. 6. 불면증의 치료(숙면 취하는 일상생활법)1) 행동 및 생활양식의 교정 일시적 혹은 단기 불면증의 많은 경우에 스트레스 상황, 일시적 질환, 외상이 사라지면 불면증도 회복된다. 부정적인 조건하에 의해 불면이 습관화된 경우에는 수면 관련 행동을 조절하고 단기간 수면제를 병행하기도 한다. 가벼운 불면증은 수면 위생을 잘 지키는 것만으로도 예방될 수 있다. 휴일에도 자고 깨는 시간을 일정하게 하고, 과도한 낮잠을 삼가하고, 적절한 활동을 유지하고, 카페인 함유 음료와 담배, 술을 줄이거나 삼가는 것이 가장 손쉽고도 중요한 방법이다. 2) 심리적, 신체적 질환의 치료 불면증의 원인이 되는 신체질환, 심리적 스트레스, 정신 장애, 수면 질환은 반드시 전문가와 상의하여 적절한 치료를 받아야 한다. 대개 기저의 질환이 있는 경우는 만성 불면증이 되기 쉬우며, 치료도 복합적으로 해야할 경우가 많다. 수면 무호흡증, 주기적 사지운동증, 기면병 등 수면 질환은 수면 전문가와 반드시 상의하여 치료를 받기를 권한다.7. 잠을 잘 자려면 어떻게 해야 하나 잠을 충분히 잘 자려면 수면 환경을 좋게 해주는 것이 제일 중요한데 좋은 수면 환경 및 좋은 수면 습관은 다음과 같은 수면원칙을 지키는 것이다. ① 밤 늦게 운동하지 않도록 한다. 그렇지만 저녁 나절의 가벼운 운동은 오히려 잠이 잘 들게 하므로 수면을 개선시킨다. ② 저녁 식후에 카페인이 많이 든 커피나 홍차 등을 마시지 않는다. ③ 잠은 침대와 같은 잠자는 장소에서 자도록 한다. ④ 한 곳에서 15분 이상 잠을 청해도 잠이 오지 않을 경우 잠잘 장소를 옮기도록 한다. ⑤ 잠자기 전에 가벼운 소설과 같은 책을 읽도록 한다. ⑥ 잠을 청하기 위해 밤늦게 술을 마시지 않는다. 과도한 음주는 오히려 수면을 방해한다. ⑦ 따뜻한 물로 샤워하는 것은 수면 유도를 도와서 잠이 잘 올 수 있다. ⑧ 저녁 늦은 시간에 너무 과식하는 것도 잠자는 것을 방해한다. ⑨ 그래도 잠이 안 올 경우 단기적으로 수면제를 의사 처방을 받아 사용한다. ⑩ 요가나 명상과 같은 이완요법을 사용하기도 한다. ⑪ 밤 늦은 시간에 담배를 많이 피워서 니코틴 치가 너무 올라가지 않도록 한다.8. 수면제를 써도 되는지 2주 내외로 단기간 수면제를 사용하여 잠을 잘 잘 경우에는 1~2주 후에 수면제를 사용하지 않고도 잠을 잘 자는 경우가 많기 때문에 의존성이 생기는 경우는 드문 편이다. 노년층을 위한 숙면법불면증을 유발하는 요인 중의 노인들의 경우 요통이나 관절통으로 잠자리가 불편해지는 경우가 있다. 이런 경우 옥침대나 물침대를 이용해 보지만 꼭 효과를 보는 것은 아니다. 이런 경우 너무 푹신한 침대보다는 약간 단단한 요나 단단한 스프링의 침대가 도움이 된다. 또 무릎 밑에 담요를 말아서 받치고 자는 것이 도움이 될 수 있다. 물론 허리 근육을 스트레칭하고 가벼운 허리 근육강화운동을 하고 잠자리에 드는 것이 훨씬 좋다. 특히 어르신들이 따뜻한 온돌이나 전기장판을 좋아하는데 이는 허리를 따뜻하게 해야 한다는 생각 때문이다. 대부분 맞는 말이지만 낮에 지나치게 허리를 구부리고 일을 많이 했거나 너무 오래 걷거나 작업을 해서 허리가 아픈 경우에는 찬 얼음찜질을 하는 것이 훨씬 요통을 줄이는데 도움이 된다. 따라서 요통이 있더라도 상황에 따라 방법을 선택을 해야 할 것이다.
2012/07/19
한림대학교성심병원 유방내분비암센터장 김이수 교수

[유방암]유방암 환자 75%가 본인이 혹 발견해 병원 찾아

▶수술 전 보조항암화학요법으로 암 크기 줄여 유방보존수술 시행▶유방암 조기 진단율이 증가하면서 유방보존수술 증가▶여성이라면 매달 자가 검진, 40세 이후에는 매년 병원 찾아 검사받아야주부 김민숙(가명. 48세 군포시 산본동)씨는 서너 달 전부터 우측 유방에 이상한 덩어리가 만져지고 시간이 갈수록 점점 커지는 것 같아 병원을 찾았다. 유방초음파에서 우측 유방에 미세석회를 동반한 3.2cm 크기의 모양이 불규칙하고 경계가 명확하지 않은 종괴가 감지됐다. 조직검사를 통해 유방암으로 확진된 후 유방 MRI에서 약 4.3×2.3×7.0cm 크기로 여러 개 작은 종괴들이 가지모양으로 뻗어나가며 연결되어 있는 것이 발견됐다. 환자는 유방보존을 원하였고, 그동안 유방암센터에서의 경험상 가능하다고 판단되어 유방보존수술을 결정, 수술에 들어갔다. 수술 중 시행한 절단면 조직검사에서 암세포가 발견되지 않아, 인공보형물과 주위 근육을 이용해 유방 부분절제 부위를 성형한 후 무사히 수술을 마쳤다. ■ 유방암 환자 급격한 증가, 생존률도 증가2009년 발표된 중앙암등록본부의 암발생율 보고(2007년 기준)에 따르면 인구 10만 명당 유방암 발생자수는 1만1606명으로 모든 여성암 발생의 15.1%를 차지했다. 1984년 여성 암 중 8.7%에 불과하던 유방암이 불과 23년 사이에 약 100% 증가했다. 23.5%를 차지한 갑상선암에 이어 두 번째로 많이 발생한 암이었다. 1999년부터 2007년 사이의 연도별 연령표준화발생률 추이에서도 유방암은 연간 변화율이 6.6%로 갑상선암에 이어 두 번째로 발생률이 증가하는 암으로 보고되었다. 반면, 2003년부터 2007년 사이 유방암의 5년 생존율은 89.5%였고 93년부터 95년까지의 생존율 대비 11.6% 향상됐다.■ 가족 중 환자 있는 경우 30대 이후 특히 주의유방암의 발생 원인은 명확히 밝혀진 것은 없으나 유전적, 환경적, 영양적, 호르몬적 인자들이 관여한다고 알려져 있다. 유방암은 대부분 30대 이후에 발생하며 분만경험이 없는 여성, 양성 유방질환을 앓은 여성, 이미 한쪽 편에 유방암이 있었던 경우 등에서 발병 위험이 더 높다. 특히 어머니나 자매 중 한쪽이 유방암에 걸린 경우 유방암에 걸릴 가능성이 약 2~3배 정도이며, 어머니와 자매 모두가 유방암 환자인 경우에는 약 8~12배 정도 높아진다. 반면 수유는 유방암을 막는 데 효과가 있는 것으로 알려져 있다.식생활 습관과 생활환경 요인도 유방암과 관련이 있다. 동물성 지방의 섭취를 많이 하는 경우, 오랜 기간 피임약을 사용하는 경우, 술 담배를 즐기는 경우 등도 유방암의 발생을 높인다. 따라서 이런 위험인자가 있는 사람들은 유방암에 대하여 더 많은 관심을 가져야 한다.■ 혹 만져지거나 유방피부 함몰, 부종 등 증상증상으로는 혹이 만져지고 통증은 거의 없으며, 유방피부에 함몰이나 부종, 습진, 궤양 등이 생기며, 유두(젖꼭지)에서 핏빛의 분비물이 나오기도 한다. 이중 가장 중요한 증세는 유방에서 혹이 만져지는 것이다. 유방암 환자의 약 75%가 본인이 혹을 만져서 병원을 찾는다. 혹이 손에 만져지려면 암의 크기가 1cm 정도까지 자라야 하는데, 이렇게 혹이 커지려면 암세포가 무려 10억 개 이상으로 구성되며, 암세포가 처음 생겨 보통 3~8년의 시간이 경과한 후이다. 간혹 유두에 혈성 분비물이 나와 조직검사를 하여 암이 발견되기도 한다. 암이 진행되면 피부나 유두 함몰을 초래하고, 겨드랑이 림프절에 암세포가 전이되어 손으로 만져지기도 한다. 유방암이 많이 진행된 경우에는 피부가 벌겋게 부어오르고 염증성 병변을 보이거나 피부에 궤양을 일으키고 고름이 나오기도 한다. 최근 유방암에 대한 관심이 증가하면서 증상이 없는 상태에서 정기검진으로 유방암을 진단받는 환자들이 늘고 있으며, 대개 이런 환자들은 수술 결과 70% 이상에서 조기 유방암으로 진단된다. ■ 본인의 정기적인 자가진단이 조기발견 도와암을 조기에 발견하기 위해서는 정기검진이 가장 중요하다. 매달 자가진찰을 하여 이상한 혹이나 증상이 있는지 확인해 보고, 매년 유방전문의에게 정기 진찰을 받고 유방촬영 및 초음파 검사를 시행한다. 20세 이상인 여성은 생리가 끝난 직후 본인이 유방을 만져보는 자가진단을 하는 것이 조기발견에 많은 도움이 된다. 유방촬영술이나 유방초음파는 35세에서 39세 사이에 기본적으로 시행하고, 40세 이후에는 매년 검사를 받는 것이 좋다. 호르몬치료를 받는 사람은 매년 검사를 받아야 한다.유방암은 예후가 비교적 좋은 암으로, 적절한 치료만 하면 조기 유방암의 경우 10년 생존율이 80%이상으로 거의 완치가 된다. ■ 암성형수술 개념 도입한 유방보존수술 늘어치료방법에는 수술이나 항암화학요법, 방사선요법 및 호르몬요법 등이 있으며, 조기 암을 제외하고는 대개 이들의 복합요법이 사용된다. 최근 수 십 년간 유방암 치료법에 비약적인 발전이 있었다. 그 발전의 첫 번째는 항암화학요법의 적용 범위의 확대를 들 수 있다. 과거 항암화학치료는 수술 후 보조요법이나 병기가 진행된 전이성 유방암 환자들을 대상으로 시행되었으나, 현재는 그 적용 범위가 확대되어 수술 전 보조항암요법이 널리 이용되고 있다. 수술 전에 보조항암화학요법을 통해 암종의 크기를 줄임으로써 수술이 불가능한 환자들에게 수술적 절제를 가능하게 할 수 있으며, 유방 전절제술이 필요한 환자의 경우 암의 크기를 줄여 유방보존수술을 가능하게 한다.두 번째는 수술적 치료이다. 수십 년간 유방암의 표준수술법은 변형근치유방절제술(유방전절제술 + 겨드랑이 림프절절제술)이었지만, 조기유방암의 진단율이 증가하면서 최근에는 유방보존수술을 시행하는 경우가 많아졌으며 유방보존수술 시행을 위한 암종의 크기, 개수 등과 관련한 절대적 금기가 없어지고 있다. 우리나라의 경우 비교적 젊은 여성에서 유방암이 발생하는 특징 때문에 외형에 대한 중요성이 강조되면서, 유방보존수술 후 인공보형물을 삽입함으로써 유방보존수술 후 발생하는 유방의 변형을 최소화하고 있으며, 암성형수술 개념의 도입으로 맞춤형 수술을 통해 다양한 위치, 다양한 모양의 암종을 최대한 유방의 모양을 유지하면서 암종을 충분히 절제할 수 있는 수술법들이 시행되고 있다. ■ 채식 위주 식생활과 규칙적인 운동으로 예방유방암을 예방하려면 식이성 섬유, 녹황색 채소 등 섬유질이 많은 야채를 섭취하고 육식을 절제하는 한편, 운동을 지속적으로 하는 것이 중요하다. 식물성 단백질을 이용한 음식 및 어류를 많이 먹고 지방식을 피하며 물을 많이 드시는 것이 좋다. 그 외 여성호르몬이 유방을 자극하는 것을 차단하는 약제를 복용함으로써 고위험군에 속하는 여성들의 유방암 발생률을 줄일 수도 있다.
2012/07/11
연세의료원 내과 차봉수 교수

[대사증후군]당뇨병 전단계 생활습관 개선 우선

▶내당능장애·고혈압·이상지혈증 등 발현▶결국에는 전신적 동맥경화로 진행 가속 ■ 서론대사증후군이란 유전적 소인과 함께 비만, 운동부족, 스트레스, 과식, 약물남용 등의 원인이 복합돼 대사조절에 중요한 인슐린의 작용을 둔화시키는 ‘인슐린 저항성’ 상태가 초래되고 이를 보상하려는 고인슐린혈증 상태가 장기간 지속되면서 여러 가지 임상 질환이 나타나는 것을 말한다. 증후군이란 여러 가지 임상 현상들의 집단이 여러 가지 경우의 수로 표현된다는 것이다. 즉, 당뇨병을 포함한 내당능장애, 고혈압, 비만, 이상지혈증, 동맥경화증(심혈관질환, 중풍, 하지 혈관질환 등)등이 경우에 따라서는 한 두개 또는 여러 가지가 동시에 나타날 수 있는데 어떤 현상이 먼저 나타나는 가의 차이일 뿐 결국은 모든 현상이 발현될 수 있으며 최종적으로는 전신에 동맥경화증의 진행을 가속화한다는 것이다. 따라서 대사증후군에서 나타나는 현상은 같은 공통분모를 가지고 있기 때문에 치료에 있어서도 대사증후군의 각기 임상질환을 치료함과 동시에 근본 원인을 개선하려는 노력이 동반돼야 하겠다. ■ 원인제2형의 당뇨병의 병인은 인슐린 저항성과 이를 극복하지 못한 인슐린 분비장애의 공동원인으로 발생한다. 사람에 따라 다양한 원인이 가능하나 기본적으로 이 두가지 복합원인은 다소 경중의 차이가 있으나 반드시 있다는 뜻이다. 일반적으로 마른 당뇨병보다는 비만한 당뇨병이 조금 더 인슐린 저항성이 우세한 셈이지만 마른 당뇨병환자도 나름 인슐린 저항성의 요소를 가지고 있다. 또한 당뇨병은 당뇨병 전 단계를 5～10년간 가지고 있다는 점을 고려하면 모든 당뇨병환자는 많거나 혹은 다소 적은 만큼의 인슐린 저항성을 가지고 있고 그 현상을 오랜 기간 가지고 있다가 당뇨병이 발생해 ‘고혈당’이라는 추가적인 부담을 가지게 되는 병이라 정의할 수 있다. 최근 제2형 당뇨병 관리와 관련된 장기간 관찰 연구들(UKPDS, Steno-2 study, 등)을 보면 당뇨병, 특히 2형의 경우 혈당 조절 뿐 아니라 당뇨병과 흔히 동반하는 문제들, 고혈압, 고지혈증, 이상지혈증, 비만, 등을 모두 같이 관리해 주는 것이 가장 효과적인 관리임이 입증됐다. ■ 약물요법대사증후군 치료이면서 혈당강하효과가 있기 위해서는 인슐린 저항성을 감소시키는 효과가 있어야 하겠다. 따라서 ‘insulin saver'인 메트포민과 ’insulin sensitizer'인 thiazolidinediones(TZDs) 계열의 약이 가장 중요하다. 메트포민은 인슐린분비를 자극하는 작용과는 무관하게 혈당을 떨어뜨린다. 그러나 혈당 강하 효과는 인슐린분비가 어느 정도 유지되고 있는 경우에 나타나기 때문에 상대적으로 비만한 2형 당뇨병환자에서 효과적으로 사용할 수 있다. 또 TZD제제는 Zucker rat, ob/ob mouse 등 인슐린저항성 실험동물모델 및 2형 당뇨병 환자에서 뚜렷한 혈당강하효과를 보이며, 그 작용기전은 인슐린의 표적장기인 근육, 간 및 지방조직에서 인슐린 작용을 증가시키는데 있다. TZD 제제는 인슐린에 반응하는 여러 종류의 단백질뿐만 아니라 지질 및 탄수화물 대사에 관련된 수십가지의 단백질 발현에 양향을 미치는 것으로 보고되고 있다. 최근 인크레틴 효능제(DPP-4 inhibitor, GLP-1 analogue 등)가 매우 많이 출시되어 사용되고 있는데 이 역시 인슐린 분비를 촉진시키는 효과가 있지만 저혈당이 거의 없고 체중 증가의 가능성이 적어 효과적인 약제로 사용될 수 있다. ▶비만 2형당뇨 혈당강하 '메트포민' 효과▶고혈당일땐 인슐린 제제로 빠르게 조절■ 인슐린 주사인슐린 주사는 어떨까? 필요하다면 적절한 시기에 시작하는 것이 좋겠다. 우리가 생각하는 인슐린 저항성이란, 인슐린이란 호르몬(물론 정상적인 호르몬이다)이 인슐린 수용체에 결합하였는데도 세포내부에서 그 효과가 감소되는 현상을 의미한다. 즉, 인슐린의 문제가 아니라 인슐린의 효과가 나타나야 하는 세포내 환경의 문제인 것이다. 주사한 인술린에 의해 혈당이 잘 조절된다면 그 자체로 의미가 있다. 다행이 최근에 개발된 인슐린 제재는 인슐린 유사제들로, 인체에서 분비되어 혈중 농도로 반영되는 것과 거의 유사한 시간대에 작용할 수 있어 예전의 인슐린제제에서 흔히 동반되는 체중증가나 저혈당이 비교적 적으면서 혈당조절은 잘되는 효능을 가진다고 생각한다. 따라서 인슐린 분비능이 상대적으로 많이 부족한 경우, 고혈당의 관리에 있어서 인슐린의 적절한 투여는 장기간 혈당관리에 중요한 수단이 될 수 있다.■ 예방대사증후군의 임상양상이 뚜렷한 시기의 혈당장애는 당뇨병 상태보다는 ‘당뇨병 전단계(pre-diabetes stage)일 경우가 많다. 이 시기를 지나 전격 당뇨병 시기가 되면 오히려 인슐린 분비 장애가 동반돼 이전 뚜렷한 현상들이 가려지는 시기로 진행한다.따라서 당뇨병 전 단계에서 특히 강조돼야 할 부분은 역시 생활습관의 개선이다. 규칙적인 운동과 체중감량은 가장 중요하면서도 가장 도달하기 어려운 목표로 생각한다. 어렵다고 그만 둘 문제는 아니다. 대사증후군이 극명한 시가인 당뇨병 전단계에서는 원칙에 준하는 생활습관의 개선을 가장 강조해야할 시기이다. 하지만 이 시기를 지나 당뇨병단계에 오면 동일한 생활습간의 개선과 함께 적극적인 혈당 관리가 같이 필요하다. 이와 함께 각각의 질환, 예를 들면 제2형 당뇨병의 발생시 개별화하되 적극적인 방법을 적용해 철저히 혈당을 조절하는 것이 중요하다는 것을 알아야 하겠다.▷ 차수봉 교수는 ▲연세대학교 의학과 학사(1988)▲연세대학교 의과대학 대학원 석사(1995) ▲연세대학교 의과대학 대학원 박사(1998)▲대한 당뇨병학회 재무이사 ▲대한 내분비학회 회원 ▲대한 내과학회 회원 ▲대한 비만학회 ▲대한 영양의학회
2012/07/02
한양대학교병원 이승욱 비뇨기과 교수

[전립선암]고령·고지방식·흡연 위험인자

▷ 미국선 60·70대 발병률 8명 중 1명 꼴▷ 조기발견 위해 정기적인 직장수지검사▷ 중증도 국소전립선암 근치절제술 우선■ 서론전립선암은 인간의 수명이 증가함에 따라 양성전립선비대증과 함께 전립선암의 발생수가 최근 증가하고 있는 추세이다. 특히 최근 우리나라에서 지방질의 과다섭취와 식이섬유의 섭취 부족, 인스턴트식품 섭취 같은 식생활 문화의 서구화와 고령 인구의 증가, 전립선특이항원을 포함한 진단 기술의 발달로 전립샘 암의 빈도가 급격하게 늘고 있다. 2009년 통계청 자료에 따르면 전립선암의 발생률은 7.4%로 남성 중 5위를 차지하고 있다. 2002년 3.0%의 발생률에 비해 2배 이상 증가해 빠르게 증가하고 있는 암으로 보고되고 있다. ■ 위험인자 전립선암은 다단계의 발암과정과 진행과정을 거친다. 첫 단계는 조직학적으로 암이 발생하는 단계이고, 다음 단계가 증상을 나타내는 임상 암으로 진행하는 단계이다. 이러한 전립선암의 발생과 진행에는 유전, 내인 및 환경인자들이 관여한다고 알려지고 있다. 유전인자로는 약 10%의 전립선암이 유전 성향을 띠고 있다고 보고되고 있다. 직계가족 중 전립선암 환자가 1명 있는 경우 2.5배, 2명인 경우 5배, 3명인 경우 11배로 전립샘 암의 발생위험도가 증가한다. 연령이 증가할수록 전립선암의 위험성이 높아진다. 미국의 경우 전립선암의 70% 이상이 65세 이상에서 진단되고 있으며 40세 이하 남성에서는 1만 명 중 1명, 40~59세 사이의 남성은 100명중 1명, 60~79세 사이는 8명 중 1명으로 전립선암의 발생률이 증가한다. 환경요인 중 식습관은 가장 잘 알려져 있는 원인으로 아시아에서 미국으로 이민한 사람들에게서 전립선암의 발생률이 아시아 국가에서보다 높고 이민세대가 거듭될수록 미국인의 암 발생률과 비슷해지는 것으로 보고됐다. 특히 고지방음식의 섭취가 상대위험도를 2배까지 증가시킨다. 최근 여러 식품들의 전립선암 예방효과에 대해 보고되고 있는데, 아직 식품의 전립선암에 대한 예방 효과에 대해서는 명확히 증명된 것은 없다. 기타 다른 위험요인으로는 흡연과 알카라인 건전지, 용접 작업 시 사용되는 카드뮴 등이 전립선암과 관련이 있는 것으로 알려져 있다. ■ 암 진행의 양상 전립선암의 진행은 직접 침범 또는 혈관 및 림프관을 통해서 전이된다. 전립선피막은 암에 의한 침범이 흔히 관찰되는 부위로 주로 신경혈관다발 주위에서 일어난다. 정낭의 침범 여부는 국소 침범, 먼 곳 전이 가능성과 연관이 있다. 방광 삼각을 침범해 요로 막힘을 유발하는 경우도 있으며 직장 침범은 흔히 관찰되는 소견은 아니다. 림프절 전이는 폐쇄림프절에서 가장 많이 관찰되며 엉덩, 엉치앞, 대동맥주위 림프절이 흔히 침범된다. 몸통뼈대계가 먼 곳 전이의 가장 빈번한 장소이며 그 중 허리뼈 부위가 가장 흔하다. ■ 증상전립선암의 증상으로는 대부분 초기 전립선암 환자의 증상이 없다. 증상의 존재는 국소진행이나 먼 곳 전이의 가능성을 암시한다. 요로 막힘이나 방광자극 증세는 방광에 직접적인 침범에 의한 것이며 뼈 전이 경우 뼈 통증을 유발할 수 있다. 직장손가락검사를 포함한 체계적인 진찰을 시행하고 직장손가락검사에서 결절이 촉지 되는 경우 암의 가능성을 생각해야 한다. ■ 진단 우선 직장수지검사를 시행한다. 직장수지검사는 전림선암의 조기 발견을 위해 반드시 시행해야 하는 검사이다. 전립선암은 주로 말초구역에서 발생하기 때문에 직장손가락검사에서 잘 촉지될 수 있다. 전립선특이항원은 정상 성인 남성의 혈중에는 4ng/mL이하의 농도로 존재하며 전립선의 정상 구조가 파괴되면 혈중 농도가 증가한다. 그러나 양성전립선비대증이나 급성요축적, 전립선염, 전립선 허혈 등 다른 병에서도 상승할 수 있으며 전립선 수술, 전립선 바늘생검, 전립선 마사지, 사정 등의 조작 후에도 상승할 수 있다. 경직장초음파촬영술은 전립선암을 진단하고 생검과 전립선 용적을 계산을 위해 사용한다. 전립선 생검은 전립선암이 의심되는 환자에서 확진을 위해 가장 중요한 검사이다. 임상적으로 국소 전립선암, 국소전이, 먼 곳 전이로 구분할 수 있다. 이는 전산단층촬영술, 자기공명영상, 뼈스캔, 양전자단층촬영술 등의 영상진단법을 이용해 시행한다. ■ 치료 국소전립선암의 경우 치료를 하지 않고 지켜보는 조심스러운 기다리기는 단기적으로 볼 때 삶의 질을 잘 유지할 수 있으므로 진행이 비교적 느릴 것으로 판단되는 환자에게 고려해볼 수 있는 방법이다. 하지만 국소전립샘암의 치료에 있어서 근치전립선절제술은 일차적인 치료방법이다. 이 치료는 국소전립선암의 완치를 주목적으로 하며 수술 후 10년 이상의 생존이 예상되는 환자로서 등급이 낮거나 중등도일 때 시행되는 것이 가장 바람직하다. 그 외 국소전립선암의 경우 수술적 치료가 불가능한 환자이거나 환자들의 선택에 의해 국소전립선암 치료에 방사선치료를 이용할 수 있으며, 냉동에 필요한 여러 개의 더듬자 probe를 경직장초음파 촬영술을 이용해 전립선에 삽입한 후 전립선조직을 -25’c 이하로 냉동시켜 암세포를 파괴함으로써 전립선암을 치료하는 방법 등이 있다. 국소적으로 진행된 전립선암의 경우 장 좋은 치료법이 무엇인가에 대해서는 아직 이론이 많으며 수술요법, 방사선치료, 호르몬요법 어느 방법도 단독으로 시행해서는 좋은 효과를 기대하기 힘들다. 전이성 전립선암의 치료는 남성호르몬을 박탈하는 호르몬요법을 시행한다. 이는 양측 고환 적출술, 황체혈성호르몬분비호르몬작용제, 여성호르몬, 항남성호르몬제제등의 방법을 이용해 치료한다. □ 이승욱 교수는▲ 1998년 한양대학교 의과대학 졸업 ▲ 2001년 한양대학교 의과대학 대학원 석사 ▲ 1999년 한양대학교병원 비뇨기과 전공의▲ 2006년 연세대학교 의과대학 비뇨기과 전임의▲ 2007년 을지대학교 의과대학 비뇨기과 전임강사▲ 2009년 을지대학교 의과대학 비뇨기과 조교수▲ 2011년 한양대학교 의과대학 비뇨기과 조교수▲ 2009년 미국 로봇연수센터 연수▲ 2010년 고려대학교 의과대학 대학원 박사 과정▲ 2010년 대한전립선학회 우수논문상
2012/06/04
연세의대 강남세브란스병원 척추정형외과 김학선 교수

[척추측만증]흉터 작은 흉곽내시경수술 효과적

▶측만각 20도 넘으면 반드시 치료▶정확한 원인 모르는 '특발성' 많아▶자매중 환자 있으면 발병률 30%■ 서론척추측만증(Scoliosis)이란 척추가 옆으로 굽고 휘어지는 병으로, 척추를 앞이나 뒤에서 보면 머리와 다리로 일직선을 이뤄야 하는데, 측면으로 휘어진(측만)상태를 말한다. 척추측만증은 다양한 원인에 의해 발생하는데, 자세의 이상이나 통증에 의해 발생하면서 척추의 구조에는 변화가 없는 측만증을 기능성 척추측만증이라고 하며, 척추의 구조 자체에 변화가 발생하는 측만증을 구조성 척추측만증이라고 한다. 구조성 척추측만증은 원인을 알 수 없는 경우가 많고, 원인으로 특발성, 선천선, 근육 신경병성으로, 이중 대부분은 원인이 아직 정확히 밝혀지지 않은 특발성 측만증에 속한다. 측만증은 학회에서는 10도 이상의 측만각을 보이면 측만증으로 규정하고 있다. 현재 우리나라 전체 성장기 청소년의 약 2-5%가 해당된다. 우리나라에서는 매년 2만 명에 해당하는 흔한 질환이다. 그러나 실제 치료가 필요한 경우는 적어도 측만각이 20도 이상이므로, 우리나라 전체 청소년 인구 중 매년 수천 명이 넘지 않는 비교적 드문 질환이다.■ 위험인자여자에게서 치료가 필요한 경우가 90%이며, 자매가 측만증으로 진단 받았으면 30%, 형제가 진단 받았으면 10% 동반한다고 하며, 하루에 한 시간 이상 운동하는 경우에 발생의 빈도가 적은 것으로 보아 운동을 안 하는 것도 위험 인자로 판단된다. ■ 치료 측만증이 발견되더라도 크게 걱정할 필요가 없다. 특발성 측만증이 악화되거나 문제가 되는 경우는 흔하지 않으며, 초등학생에게 20도 이상, 중학생에게 30도 이상 고등학생에게는 40도 이상의 측만각을 가진 비교적 심한 측만증만 문제가 된다. 나머지는 일생동안 측만증 때문에 척추 건강에 영향을 미치지 않는다. 따라서 척추측만증이 의심될 경우, 전문의를 찾아 진료를 받고 대처함이 중요하다. 2000년에 들어오면서 내시경을 이용한 측만증 수술 방법과 그동안 고 위험 수술로 알려진 신경근육병성 측만증의 수술 방법이 도입되면서, 강남세브란스 척추전문병원은 우리나라 척추 측만증 수술의 중심에 섰다. 새로운 수술 방법이 도입된 이유는 특발성 측만증은 수술대상의 대부분을 차지하고 있는 중·고등학교 여학생 등이 흉터가 커서 수술을 망설이고 수술 시기를 놓치는 경향이 많기에, 이러한 단점을 줄이고자 흉곽 내시경을 이용한 측만증 수술을 국내 최초로 시행하게 됐다. 그 결과가 좋아, 2006년 대한정형외과학회에서 최초로 시행한 수술로 인정받게 됐다. 실제 수술한 환자의 흉터를 비교하면 아주 월등하게 흉터가 적고, 교정도 많이 됐으며, 출혈도 적은 것을 알 수 있다. ■ 예방법흔하지 않은 선천성이나 근육 신경병성 측만증은 선천적이나 유전성 이유로 발병함은 이미 잘 알려져 있다. 그러나 가장 많은 원인인 특발성 측만증은 아직 그 원인이 밝혀지지 않았으나, 자매간에 같이 있는 경우가 아주 많은 것 등을 볼 때, 유전적 이유가 상당히 작용함을 추측할 수 있다. 특발성 측만증의 발생 원인은 특별히 발생의 원인을 알 수 없다고 하여 특발성이라는 이름이 붙은 만큼, 아직 정확한 원인은 모른다. 다만 미국에서 초등학교 학생들에게 하루 1시간 이상 야외 운동을 시킨 후 줄어드는 경향을 보아, 운동을 하는 것이 예방에 도움이 되는 것을 알 수 있다. 그러나 최근 이러한 특발성에서도 유전적 소인이 있다는 연구가 많이 발표되고 있다. 특히 2011년부터 백인종에 대해서는 10도 정도의 측만증이 있는 초기 환자의 몇 방울의 피을 이용해 유전자 검사를 한다. 측만증의 악화 여부를 99% 알 수 있는 진단 키트가 상품화 된 것을 보면 상당한 유전적 소인이 있는 것으로 보인다.
2012/05/14

화제의 인물

개원가 탐방

: 숙련된 의료기술 유방·갑상…

차앤박피부과, 20년 이어온 '…

"국시원장 삶과 의사의 삶, 너…

지역

(주)보건신문사 <04312> 서울특별시 용산구 효창원로 158 아람B/D | 대표전화: 02-718-7321~4 | 구독·광고: 02-714-1656~7 | 팩스: 02-715-5709 | ISSN 2635-9154
등록번호: 서울 아 00064 | 등록일자: 2005년 9월 15일 | 발행일자: 2005년 11월 1일 | 발행인·편집인: 유태우
청소년보호 책임자: 김혜란 | E-mail: khrup77@bokuennews.com
Copyright ⓒ 보건신문 All rights reserved.
보건뉴스의 모든 콘텐츠（기사）를 무단 사용하는 것은 저작권법에 저촉되며, 법적 제재를 받을 수 있습니다.

powered by ami