[위암]조기위암 절제후 5년 생존율 90%

Home > 기사내용

경희대학교병원 소화기내과 장재영 교수

홍유식 기자 hongysig@bokuennews.com / 2013.03.04 11:12:09

▶림프절 전이 없을 경우 내시경 치료 효과적
▶기능보존 최소침습수술 싦의 질 변화 없어

□정의
위암은 위장 점막 조직에서 발생한 세포가 선암성 변화를 보이면서 종괴를 만들거나 악성 궤양의 형태로 발견되는 암이다. 위의 가장 안쪽을 싸고 있는 점막에서 발생하며 조기위암과 진행성위암으로 나누어진다. 일반적으로 위암의 병변이 초기이고 절제 가능할 경우에는 무증상이거나 비교적 증상이 가볍지만, 병변이 진행될수록 증상이 심해지고 지속된다. 그러나 이러한 원칙이 항상 맞는 것은 아니다.

□증상
우리나라와 일본처럼 위암 호발지역에서는 조기위암의 발생비율이 높아서 무증상의 환자가 많으며, 증상이 있어도 비특이적인 복부증상인 경우가 많아 나타나는 증상만으로는 진단하기가 어렵다. 위암의 임상증상으로는 복부 불편감, 상복부 동통, 구역, 구토, 식욕부진, 연하곤란 같은 다양한 복부 증상들과, 체중감소, 빈혈로 인한 증상 및 징후, 토혈, 복부 종괴 등과 원격전이를 나타내는 좌쇄골상 림프절 전이, 제대주위 림프절전이, 복수로 인한 복부팽만 등이 있다. 체중감소, 식욕저하, 연하곤란, 빈혈 그리고 위장관 출혈을 ‘alarm symptoms'라고 정의하고 이 증상들이 없는 경우에 예후가 좋다는 보고도 있다.

□진단
위암의 진단은 일반적으로 상부위장관조영술이나 위내시경검사를 통해 진단한다. 위암의 발생률과 이로 인한 사망률이 높은 우리나라와 같은 경우는 위내시경검사는 정확한 감별진단을 위해 꼭 필요한 검사이다. 최근에는 내시경의 진단 정확도를 높이고 보다 정밀한 관찰을 위해 색소내시경, 확대내시경, 협대역영상 등을 이용하기도 한다.

이 검사 방법들은 점막의 병변을 보다 더 잘 볼 수 있고 위벽의 침윤 정도, 인접 장기의 침범, 림프절전이, 윈격전이 등의 수술 전 병기를 예측하기 위하여 복부CT와 내시경 초음파, PET CT 등을 시행한다. 그중 복부CT는 위암의 수술 전 병기 결정에 기본 검사로 널리 이용되고 있는데 이는 검사가 비침습적이고 용이하며 한 번의 검사로 위장뿐만 아니라 복부와 골반 전체를 볼 수 있어서 국소 병기 결정은 물론 원격전이까지도 진단할 수 있기 때문이다.

□종류와 치료
위암의 종류 중 대부분은 위점막의 분비세포에서 기원하는 위선암이다. 위점막세포에서 발생하므로 점차 암세포가 커지고 주위를 침범하게 되면 침범 깊이가 깊어져, 점막하층, 근육층, 장막층을 침범하게 된다. 점막에서 장막층으로 진행할수록 혈관이나 림프관이 풍부해지고, 직경도 더 두꺼워지게 된다. 그러므로 암이 진행하게 되어 침범 깊이가 깊어지면 림프관이나 혈관을 통해 다른 장기로 전이할 확률이 높아지게 된다.

점막하층까지만 침범한 조기위암의 경우 그 이상을 침범한 진행성위암에 비해 혈관이나 림프관을 통한 전이 가능성이 낮기 때문에 예후는 좋아서 절제 후 5년 생존률은 90%가 넘는 것으로 보고되었다. 위암의 예후에서 가장 중요한 림프절 전이이고, 림프절 전이와 연관성이 높은 것은 침범 깊이이기 때문에 점막에 국한된 조기위암의 경우는 림프절 전이 가능성이 매우 낮아, 병변만 제거할 경우, 완치의 가능성이 매우 높아진다.

그러나 현재까지 의학이 아무리 발달했어도 림프절 전이를 정확히 진단할 수 있는 검사는 없어서 치료로 위부분절제와 주변 림프절절제를 함께 시행하는 외과적 수술이 표준 치료로 간주되었다. 1980년대 초까지 조기위암의 치료는 외과적 수술이 원칙이었으나 근래 조기 위암에 대한 수술적 자료를 토대로 림프절 전이의 위험인자가 알려지고, 내시경 기기의 개선과 내시경 시술의 경험이 축적되면서 조기위암의 근치적 치료방법으로 내시경 치료법이 확립되어 있다.

조기위암의 내시경 치료 방법은 크게 조직파괴법과 조직절제법으로 구분된다. 특히 내시경 절제술은 올가미를 이용한 내시경 점막 절제술(endoscopic mucosal resection, EMR)에서 전기칼을 이용하는 내시경 점막하 박리술(endoscopic submucosal dissection, ESD)로 발전되면서 조기위암에서 내시경 치료의 영역을 급속히 넓혀가고 있다.

□내시경 절제술
1969년 츠네오카 등이 기계적 힘을 이용한 올가미 절단법을 시행한 것이 내시경 점막 절제술의 시초이다. 이후 캡이나 밴드 등을 이용한 내시경 점막 절제술이 개발되었다. 단점은 병변이 2cm 이상 또는 궤양이 동반된 경우 일괄절제가 힘들어 재발이 많다는 점이다.

이후 병변의 점막하층에 생리식염수 등을 주입하여 병변을 융기시킨 후 내시경 절개도를 이용하여 병변주위를 360도 절개한 후 올가미로 병소를 절제하는 EMR-P가, 1990년대 후반부터는 병변의 일괄절제를 통한 완전절제율을 높이기 위해 IT knife(insulation-tipped electrosurgical knife)를 사용해 점막을 절개한 후 점막을 박리하는 내시경 점막하 박리술이 개발되었다. 내시경 점막하 박리술이 개발되면서 기존의 내시경 점막 절제술로 제거하기 힘들었던, 큰 병변과 궤양병변까지 일괄절제가 가능해졌다.

근치적 종양 치료의 원칙은 인체로부터 종양을 완전 제거하는 것으로 정의 할 수 있다. 따라서 이론적으로는 림프절 전이가 없고 국소적으로 근치가 가능한 모든 병변이 내시경 치료의 적응으로 분류될 수 있다. 그러나 영상 진단법이 발달된 현재에도 수술 전 림프절 전이의 정확한 임상 진단은 불가능하다.

일반적으로 조기 위암에서 림프절 전이는 점막암의 경우 1~3% 정도이지만, 점막하층을 침범한 경우 11~20%까지 증가하는 것으로 보고되고 있다. 2001년에 일본 위암학회가 발표한 조기위암에 대한 내시경 점막 절제술의 적응은 2cm 이하의 육안적 점막암으로, 조직형이 분화형이고, 함요형에서는 궤양이 없는 경우로 하였다.

또한 내시경 점막 절제술 적응 기준의 배경으로 림프절 전이가 거의 없는 암, 일괄절제가 가능한 크기 및 부위의 암인 두 가지 원칙이 제시되었다.

내시경을 이용한 조기위암의 치료는 위를 보존하기 때문에 치료 후 삶의 질에 변화가 없고, 시술 시간이 수술에 비하여 짧고, 회복이 빨라 입원기간과 비용이 감축되며, 합병증이나 사망률이 수술에 비하여 낮기 때문에 시술 빈도가 급속히 증가하고 있다. 특히 근래 급속히 발전한 내시경 점막하 박리술을 통해 일괄절제 및 완전절제율도 높아지고 있다.

최근 현대의학은 환자의 삶의 질을 중시하여 암 치료에도 최소침습수술 또는 기능보존 축소수술이 많이 도입되고 있다. 내시경 절제술은 조기위암 치료에서 최소 침습적이고 동시에 기능을 최대한 보존하는 치료법이다. 그러나 수기적으로 가능하다고 하여 맹목적으로 적응을 확대하는 것은 경계하여야 하며, 적응이 되더라도 수기적으로 일괄절제가 불가능할 경우에는 다른 치료법을 강구하는 것이 필요하다. 향후 좀 더 쉽고 확실한 내시경 절제방법의 개발과 확대 적응에 대한 내시경 절제술의 장기적인 예후 관찰을 통한 타당성 검토가 중요한 과제라 하겠다.

□장재영 교수는
▲대한상부위장관 헬리코박터학회 학술위원
▲대한상부위장관 헬리코박터학회 연구관리위원
▲대한소화기내시경학회 학술위원
▲대한소화기내시경학회 ESD 연구회 간사
▲대한소화기내시경학회 내시경기기기술연구회 간사
▲대한소화기내시경학회 소독위원회 위원
▲대한소화기내시경학회 윤리 및 질관리 위원

홍유식 기자의 전체기사 보기