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요양급여비용 산정 기준상 ‘상근’의 기준은

[병의원 법무 컨설팅] 박행남 법무법인 부강 대표변호사

임중선 기자jslim1971@bokuennews.com / 2019.02.22 14:38:51

1. 요양기관이 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(‘요양급여 규칙’), 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(‘세부사항 고시’), 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 그 상대가치점수(‘상대가치점수 고시’) 등에 위반해 요양급여를 청구하는 경우, 요양기관은 허위 또는 부당청구로서 업무정지, 부당이득환수를 당할 수 있다. 위 규칙이나 고시에서 요양급여에 필요한 적정한 인력 등을 유지하도록 하고, 특히 요양병원의 경우 의사, 간호 인력의 확보 수준에 따라 입원료를 차등 지급하거나 상근 영양사나 조리사가 일정 수 이상인 경우 식대를 가산하여 지급하고 있기 때문이다. 이 때 인력확보 수준의 평가와 관련해 입원료 등 차등 지급되는 의료 인력(의사, 약사, 간호사, 물리치료사 등)이나 영양사, 조리사의 ‘상근’ 기준이 문제된다. 이하에서는 판례를 중심으로 ‘상근’의 의미를 살펴본다.

2. 판례상 ‘상근’은 사용자와 상시 근로관계를 유지하면서 사회통념상 시간제 또는 격일제, 기간제와 구별될 정도의 근무를 수행하는 것으로, 상근 여부를 판단함에 있어 근무조건(근무시간, 근무일수, 급여, 4대 보험 가입 여부 등), 근무형태, 당해 병원의 특수성 등 여러 조건을 종합적으로 고려해 판단하고, 대체로 ‘매주 5일 이상 출근하면서 1일 8시간 이상 근무하는 경우나 그에 상응한 정도의 근로를 제공하였다고 볼 수 있는 정도‘를 요구한다.

판례는 A 의사가 주3일(월, 수, 금) 주간 근무하되 수요일 오전 9시부터 목요일 오전 9시까지 근무하고 토요일 주간 근무를 포함해 평균 46시간 근무한 경우에도 상근 의사로 인정하고 있는 바(서울고법 2013누12869 판결), 주4일을 근무하더라도 주40시간을 초과하는 경우 상근에 포함되는 경우도 있다.

이는 상근 약사나 상근 물리치료사, 상근 영양사와 조리사도 마찬가지이다. B 약사가 약국개설자라도 평일 오전 9시부터 오후 2시까지, 토요일 격주로 오전 9시부터 오후1시까지, 일요일 오전 9시부터 오후 1시까지 근무해 주당 평균 31시간 근무해 다른 고용된 약사보다 주당 9시간 정도만 더 근무한 경우, B 약사는 ‘상근 약사’가 아니다.(서울행정법원 2014구합5194 판결)

또한 병원의 진료시간은 평일 오전 08:30~21:30, 토요일 08:30~20:00인데 물리치료사 C는 주6일 매일 09:00~13:00까지 4시간 30분, 물리치료사 D는 주6일 09:00~14:00까지 5시간 근무한 경우 ‘상근하는 물리치료사’로 할 수 없다.(서울행정법원 2014구합5378 판결) 영양사나 조리사가 주4일 근무한 경우 상근 영양사나 조리사로 인정될 수 없다.(서울행정법원 2011구합20475 판결) 요양기관과 근로계약을 체결한 뒤 매일 출근해 매월 일정한 급여를 받은 영양사나 조리사라고 하더라도 근무형태가 그 사업장에서 같은 종류의 업무에 종사하는 통상 근로자의 근로시간에 비하여 짧은 경우에 해당되면 시간제 근로자에 해당되어 조리사 가산에 필요한 인력을 산정함에 있어 제외한다.(대법원 2011두22983 판결)

3. 위와 같이 위 기준에서 언급하는 ‘상근’의 의미는 사전적 의미의 ‘상근’과 다르므로 주의를 요한다. 무엇보다도 허위 청구 등으로 부당이득환수처분이나 업무정지처분을 받는 경우, 특별한 사정이 없는 한 관련 형사사건에서 무혐의 처분을 받았거나 위반자에게 고의나 과실이 없더라도 부과될 수 있는 점을 주의해야 한다. 허위 청구와 관련된 현지조사 시 자료 제출 거부 등으로 인한 행정처분을 받지 않도록 하고, 자인서 및 사실확인서 작성 시 신중을 요한다.

그 밖에 요양기관에서 허위 청구하는 경우 의료기관개설자는 사기죄 등으로 형사처벌을 받을 수 있다. 무엇보다도 의료기관의 개설자가 관련 서류를 위조·변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구해 자격정지 처분을 받은 경우에는 그 자격정지 기간 중 의료업을 할 수 없어 대진의나 봉직의를 고용해 의료업을 할 수 없다는 사실을 주의해야 한다.(의료법 제66조 제3항 참고)

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